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文档简介

“体格检查”的门诊病历模板一、一般情况1.体温（T）：具体数值，如“36.5℃”，注明测量方法（腋温、口温、肛温等）。2.脉搏（P）：具体数值及节律情况，如“72次/分，节律规整”。3.呼吸（R）：具体数值及呼吸状态描述，如“18次/分，呼吸平稳”。4.血压（BP）：收缩压/舒张压数值，如“120/80mmHg”。二、头颈部1.头颅：大小、形状是否正常，有无压痛、包块等。例如“头颅无畸形，无压痛及包块”。2.眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜是否充血、苍白，巩膜有无黄染，眼球运动是否正常，双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏。如“眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”。3.耳：耳廓外形是否正常，外耳道有无分泌物、出血，乳突有无压痛。例如“耳廓无畸形，外耳道无分泌物及出血，乳突无压痛”。4.鼻：外形是否正常，有无鼻翼扇动，鼻腔是否通畅，有无分泌物、出血。如“鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物及出血”。5.口腔：口唇颜色是否正常，有无疱疹、皲裂，口腔黏膜是否光滑、有无溃疡，牙齿是否整齐、有无龋齿，咽部是否充血、扁桃体是否肿大。例如“口唇红润，无疱疹及皲裂，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙齿整齐，无龋齿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大”。6.颈部：是否对称，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，甲状腺是否肿大，气管是否居中。如“颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中”。三、胸部1.胸廓：外形是否正常，有无畸形、压痛。例如“胸廓对称，无畸形及压痛”。2.肺：视诊：呼吸运动是否对称，肋间隙是否正常。如“呼吸运动对称，肋间隙正常”。触诊：语颤是否正常，有无胸膜摩擦感。“语颤正常，未触及胸膜摩擦感”。叩诊：清音、浊音、实音等叩诊音分布是否正常。“双肺叩诊清音”。听诊：呼吸音是否清晰，有无干湿啰音、哮鸣音等异常呼吸音。“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音”。3.心脏：视诊：心前区是否隆起，心尖搏动位置是否正常。如“心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm”。触诊：心尖搏动位置、强度是否正常，有无震颤及心包摩擦感。“心尖搏动位置、强度正常，未触及震颤及心包摩擦感”。叩诊：心脏相对浊音界是否正常。“心脏相对浊音界正常”。听诊：心率、心律是否正常，各瓣膜听诊区有无杂音。“心率72次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音”。四、腹部1.外形：是否平坦，有无膨隆、凹陷。例如“腹部平坦，无膨隆及凹陷”。2.触诊：腹壁紧张度是否正常，有无压痛、反跳痛，肝脾是否触及、大小及质地如何，有无包块。如“腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块”。3.叩诊：肝浊音界是否正常，有无移动性浊音。“肝浊音界存在，无移动性浊音”。4.听诊：肠鸣音是否正常，有无血管杂音。“肠鸣音正常，未闻及血管杂音”。五、四肢及神经系统1.四肢：四肢外形是否正常，有无畸形、肿胀，关节活动是否正常，肌力、肌张力是否正常。例如“四肢外形正常，无

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