医院制度（院级）病案安全防护制度

医院制度（院级）病案安全防护制度

一、非病案室库管工作人员一律谢绝出入病案库房。如确需进入，一定要有病案室工作人员陪同。本科室人员不得在库房接待客人。二、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。三、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。四、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。五、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。六、防光：配备遮阳设施。七、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。八、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥。九、防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。十、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。十一、防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病案资料，防止患者隐私的泄漏。病案复印管理制度一、由病案室负责全院病历资料的复印工作，其他任何部门及个人不得复印患者的病案（病历）资料。二、病案室应当受理下列人员和机构复印或查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复印或查阅服务：（一)患者本人或者代理人；（二）死亡患者近亲属或者代理人；（三）保险机构；（四）公、检、法、司等司法机关。四、受理申请时，申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）患者本人的，提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料：（五）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。保险机构的介绍信，医务科同意签字后，方可查阅、复印。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医院在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，医务科同意签字后予以查阅、复印。五、在院患者要求复印病历的，医师上报医务科，并到病案室进行复印申请，受理复印申请后，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。未经医务科批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。六、可为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录、出院首页以及根据患者需求提供全部病案资料。七、患者出院7天后，可到病案室复印病历。八、复印收费：复印收费标准按县物价局规定收取费用（0.5元/张）。九、病案室所有的复印机必须由专管人员负责管理并操作，严禁其他人员擅自动用复印机。非因公操作及使用不当造成设备、材料损失的，由责任人按损失程度子以经济赔偿并追究其责任。十、病案室人员必须严格保密，严禁泄漏患者信息。

病案管理制度

一、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。二、医务人员必须严格按照规范要求，认真书写住院病历、病程记录及其它各项记录文书，禁止病历模版复制,按时整理完善出院病历，72小时归档病案室（3日归档率≥90%），特殊病案7日内归档（7日归档率100%）。中途一般不得截留或借出，应急情况下借出要求当日归还，最迟不得超过24小时，回收情况纳入科室考核内容。三、如住院病历已归到病案室，仍有少数报告单结果未回，主管医师应将此报告单24小时内送交病案室，由病案工作人员按规定粘贴，收入病案中。四、目前病案室只负责住院病案的保管；门诊暂未设档案化管理的门诊病历，门诊病历由患者自行保管。五、病历无论在临床科室或病案室，都要严格管理，严禁和严防任何人伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。六、涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。七、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，经医务科同意签字后到病案室办理，病案室应予以协助办理。八、病案室收回住院病历按时整理、装订、核对、编码、归档及上架,并做好病案首页的进一步审核及有关登记工作。对病案首页书写不符合要求的，病案员将此病历退给所在科室，由科主任安排有关医师修改。九、病案资料须严格保密，任何人不得泄露患者信息。十、住院病案原则上保存三十年。

病案回收制度

一、患者出院72小时归档（3日归档率≥90%)，特殊病案7日内归档（7日归档率100%）。二、严格执行院内病案交接，科室工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。三、病案室每月1日统计上月出院病案归档情况，及时向医务科反馈。四、病案回收情况纳入科室考核内容。

病案查阅、借阅制度

一、除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。凡查阅、借阅病案，需医务科签字审批后，到病案室办理。查阅病案时一律在病案室内进行，严禁带出；借阅病案在三日内归还，病案室留存借阅申请单。二、门诊复诊须借用住院病案时，接诊医师负责填写病案借阅申请单，到病案室借阅。三、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带病案借阅申请单到病案室办理借阅手续。四、因科研需借阅病案时，由科主任携带病案借阅申请单到病案室填写借阅登记本并签字。大批量借阅者分批提供，查阅一律在病案室内，严禁带出。五、下列情况可提供病案，须医务科批准，科主任签字的借阅申请单，三日内归还。【一】医疗事故、纠纷病案讨论。【二】示教、尸解病案。【三、】教学、会诊病案讨论。六、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，借阅者需本人到病案室办理不得代办，非本院临床人员不得借阅。七、借阅者不得修改病案任何内容，不得损毁、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复印病案，三日内归还，逾期未还，需作出说明，不得泄漏患者隐私。八、病案室建立病案借阅登记本，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归还病案。

病案安全管理制度

一、病案具有一定的保密性，关系到患者的切身利益，病案管理工作者必须严格执行各项病案管理制度，认真履行审批手续，防止病案资料丢失，严禁泄露病案中所涉及的国家机密和个人隐私。二、各环节不得私留或积压病历、病案，不得抽取病案资料，各级医师应在规定时限内及时修订和完善病历内容，保持病案的客观准确性。三、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，任何个人未经医务科、病案室批准，不得转借、转抄或复印。四、移交到病案室的病案一律由病案室工作人员传送，除分管院长审批外病案不得往其他部门或者个人传送。五、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。

病案终末质控管理制度

一、根据国家卫健委、山东省卫健委《病历书写基本规范》，不断完善病历书写规章制度。二、根据卫生行政部门下发的质量标准书写基本规范，并认真落实。三、每月抽调临床主任、副主任或主治医师以上(含主治医师)职称的人员对科室出院病历内涵质量进行抽查质控；病案首页质控由病案室负责，按照病案首页质控指标逐项认真审核，质控人员对出院病历的检查审核不得敷衍，应认真负责，将质控内容上报医务科。四、质控中发现问题及时反馈到科室，科主任对本科不合格病历及时督促完善。五、质控人员应保护患者隐私，不得泄露患者有关信息。六、质控人员不得向质量管理人员以外的第三人透露病历运行过程中的缺陷，确保信息安全。七、科室接到病历返修通知，应在24小时内完成修正。八、定期向新进人员进行病案首页填写、主要诊断正确选择等内容的培训。

病历封存和启封制度根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。在病案室复印。三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。五、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院盖章确认，其他病历可以是骑缝章。八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、盖章并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。九、封存的病历由病案室统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案室人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

科室运行病历管理制度

一、科主任、护士长为科室运行病历管理责任人，负责全病区运行病历质量、安全管理。二、科室运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。四、患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。五、患者出院后，主班护士完成病历整理编页工作，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，然后统一送护士站整理。六、科室运行病历应在护士站保存，病历应处于医护人员监管状态，病历不得随意放置，当护士站无人时，病历车应放在安全的位置或锁闭。七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。八、严禁私自将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。电子病历打印制度

根据2010版《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范(试行》(国卫办医发)[2017]8号文和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件，制定本制度。目前我院电子病历应用情况已经相对成熟，临床医生在医院信息管理系统医师工作站中完成电子病历的书写并打印签名。病人出院后，在规定的时限内，病案室在病案系统中对电子病历归档，归档后的病历不允许修改，同时将签名的纸质病历收回病案室归档保存。一、电子病历须按医院信息管理系统医师工作站的操作规程进行录入操作，按统一设定的模板进行录入和打印。(一)纸张规格

16开(二)页面设置1.页边距

上:1.8厘米下:1.5厘米左:1.9厘米右:1.5厘米2.页眉:3.6厘米3.页脚:2.0厘米4.字体:仿宋5.字号:13号6.行距:固定值，30磅二、要求必须符合2010版《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》。1.电子病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。2.电子病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成并签名打印，并立即归入患者病历夹内。3.打印后并签名的纸质病历出现错字时，应当用双线划在错字上，