肺栓塞病人的护理-5

肺栓塞病人的急救护理2019年1月2日急诊科培训目标：N0N1层级：1、掌握肺栓塞的概念及临床表现2、了解肺栓塞的发病机制、护理要点N2N3层级：1、掌握肺栓塞患者的护理要点2、掌握肺栓塞患者溶栓护理

概念肺栓塞（PE):是各种栓子堵塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。大多数肺栓塞由血栓引起，但也可以由脂肪、羊水、空气等所致。肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺梗死(PI):为肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的标题

肺血栓栓塞

深静脉血栓肺栓塞的现状发病率高：仅次于CAD和HBP易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高不经治疗死亡率高：达20%-30%明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%病因1.血栓来源（下腔静脉径路、上下腔静脉径路或右心腔的血栓）2.大部分来源于深静脉血栓脱落3.近年来，由于PICC的使用，来源于上腔静脉径

路的血栓较前增多。静脉血液淤滞长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液高凝状态静脉系统内皮损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素发病机制1、血流动力学改变2、呼吸功能不全3、肺梗死4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压病情的严重轻度取决于上述机制的综合作用，栓子的大小和数量，栓塞次数及间隔时间，是否同时存在其他心肺疾病等对发病过程和预后有重要影响。病理生理机制

病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统

重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至

呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺

动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左

心功能肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.血栓形成肺动脉血栓的形成栓子血栓迁移溶解/机化扩展

大面积栓塞(>50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。静脉血栓形成:临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)血栓血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉

临床表现症状：1、不明原因的呼吸困难（最常见）2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛行胸痛3、晕厥：可谓肺栓塞的唯一或首发症状4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感5、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现6、咳嗽：早期未干咳，或伴有少量白痰。体征：1、呼吸系统体征2、循环系统体征3、发热：多为低热，少数可达38摄氏度以上深静脉血栓的临床表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可以伴有患肢肿胀，周静增粗、疼痛感或压痛，皮肤色素沉着，和行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺栓塞临床分型1.急性肺血栓栓塞症：高危（大面积）：休克、低血压为主要临床表现，收缩压<90mmHg,或于基线值相比，下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上中危（次大面积）：未出现休克和低血压，但存在有心功能不全和或心肌损伤。低危（非大面积）：血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤，病死率<1%。2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压：常表现为呼吸困难，乏力，运动耐力下降，后期出现有心衰竭的临床表现。影像学检查X线胸片螺旋CT:确诊手段（肺动脉内低密度充盈缺损）放射性核素肺通气/血流灌注扫描核磁共振或肺动脉造影肺动脉造影：经典方法，有创，非首选。辅助检查常规筛选检查:动脉血气分析血浆D-二聚体心电图胸部X线平片

动脉血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常血浆D-二聚体

正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在，D-二聚体小于500ug/L可以除外PE肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE心电图窦性心动过速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置SI，QⅢ，TⅢ征（I导联S波加深，Ⅲ导联呈大Q波且T波倒置等）电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片1、肺动脉阻塞征2、肺动脉高压及右心扩大征3、肺组织继发改变4、X线胸片也可“完全正常”

肺栓塞的心动超声征象直接看到血栓右室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象阳性可确诊PTE

诊断在临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉造影），其中1项阳性即可确定诊断。急性肺栓塞的治疗一、急救措施

一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。纠正急性右心衰竭防治休克。改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗二、溶栓治疗1、溶栓指征2、绝对禁忌症3、相对禁忌4、常用溶栓药物①尿激酶

②链激酶急性肺栓塞的治疗三、抗凝治疗：常用抗凝药有肝素低分子肝素钠华法林其它治疗1、肺动脉血栓摘除术2、以静脉导管碎解和抽吸血栓3、静脉滤器请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。下腔静脉滤器肺栓塞的护理评估一般护理密切观察动态病情溶栓护理心理护理病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征常见护理问题1、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关（休息，给氧，监测呼吸、意识、循环、心电活动）2、焦虑：与突发的严重呼吸困难、胸痛有关一般护理绝对卧床2-3周，45°半卧位或健侧卧位有效制动

避免胸腹压增加的因素建立两条静脉通道病情观察严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图观察胸闷、胸痛、呼吸困难、紫紺、血氧饱和度观察病人末梢循环、肢体温度，双下肢腿围

按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入量溶栓护理治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项动态观察凝血功能，溶栓治疗后每2-4小时一次溶栓治疗最主要的并发症是出血，最常见的出血部位为血管穿刺处，最严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血。滤器植入术后护理穿刺部位护理

敷料覆盖固定、沙袋加压24h局部敷料，保持清洁干燥肢体循环

滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝

1平卧24h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髋，活动不宜超过20°～30°间断按压足部及小腿部肌肉