肺栓塞病人的护理-3

肺血栓病人的护理

病理生理基本概念易患因素血栓形成的机制治疗及护理基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。静脉血栓栓塞症

肺血栓栓塞深静脉血栓深静脉血栓形成－肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）

DVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的临床表现形式PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治20%-30%）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率血管壁血液成分血流改变

易患因素

VIRCHOW三角血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染

创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危险因素一级风险因素

二级风险因素

大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗VTE危险因素评估1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒血症重症肺炎（<1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（<1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（<1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分年龄60-74岁大手术（＞60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分下肢大关节成形术髋部、骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多处创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。VTE风险预警评估评分

风险分级

DVT发生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.血栓形成动画.swf肺动脉血栓的形成栓子血栓迁移溶解/机化扩展

大面积栓塞(>50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。静脉血栓形成:临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.肺栓塞肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧

？

病理与病理生理

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果循环衰竭突然出现“不能解释”的呼吸困难胸膜样痛伴或不伴咯血逐渐加重的活动后呼吸困难下肢的肿胀、疼痛临床表现---5个方面肺栓塞的诊断-5+5动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（排除价值）5项辅助检查5项确诊方法核素肺通气/灌注显象CTPAMRPA肺动脉造影超声心动图ECG示SIQIIITIII

I导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4DSA肺栓塞的治疗及护理一般处理

监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧无创呼吸支持血管活性药物：多巴胺，间羟胺容量补充：晶体液、血浆急性PTE的治疗溶栓治疗溶栓时间窗：14天肺动脉血栓切除术介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器下腔静脉滤器抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。肺栓塞的护理评估一般护理密切观察动态病情溶栓护理心理护理病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征一般护理绝对卧床2-3周，45°半卧位或健侧卧位有效制动

避免胸腹压增加的因素建立静脉通道病情观察严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图观察胸闷、胸痛、呼吸困难、紫紺、血氧饱和度观察病人末梢循环、肢体温度，双下肢腿围

按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入量溶栓护理治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项动态观察凝血功能，溶栓治疗后每４-６小时一次溶栓治疗最主要的并发症是胃肠道及颅内出血滤器植入术后护理穿刺部位护理

敷料覆盖固定、沙袋加压24h局部敷料，保持清洁干燥肢体循环

滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝

1平卧24h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髋，活动不宜超过20°～30°间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流4每日测双下肢周径，观察肢体肿胀等情况。DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案目