兴奋状态的急诊处理

第一章

兴奋状态的急诊处理CONTENTS

01病因与发病机制02诊断03治疗01.病因与发病机制第二节兴奋状态表现为精神活动增强、动作和/或言语明显增多患者常因缺乏自我保护意识易自伤，或扰乱他人长时间处于该状态可因体力消耗、饮食睡眠减少出现脱水、电解质紊乱乃至全身衰竭送来急诊时病情往往较重。一、概述二、常见类型协调性精神运动性兴奋特点：言语和动作增多与思维、情感活动亢奋一致，且与环境保持联系、基本协调，活动增多有目的且可理解。常见情况：多见于躁狂发作和应激相关精神障碍，在幻觉或妄想影响下也可短暂出现，常伴有冲动性。不协调性精神运动性兴奋特点：动作和言语增加与思维和情感不一致，动作和言语单调、杂乱，缺乏目的和意义，令人费解，整个精神活动不协调。典型表现：精神分裂症的紧张型和青春型出现的兴奋状态为此类典型，谵妄状态也可出现，且常有明显意识障碍。三、病因机制总体情况兴奋状态见于多种精神疾病其病因与发病机制因疾病性质和类型不同而各异功能精神障碍病因与发病机制不甚明确重点关注器质性和中毒性精障障碍。三、病因机制涉及的常见精神疾病精神分裂症：多见于紧张型、青春型和偏执型。心境障碍（情感性精神障碍）：主要见于躁狂发作。应激相关障碍：主要见于急性应激障碍，如急性应激性精神病。分离性障碍：主要见于癔症性情感爆发。人格障碍：可见于反社会性人格、冲动性人格、表演性人格。精神发育迟滞：见于冲动性兴奋和类躁狂发作。癫痫性精神障碍：见于癫痫性意识朦胧状态和精神运动性发作。躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：见于器质性谵妄状态和类躁狂发作。02.诊断第二节一、分裂症的兴奋状态紧张型特点：运动性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特点，可在木僵基础上突然起床、毁坏物品、攻击他人、无目的室内徘徊、原地踏步等，动作怪异且可有作态。言语表现：言语内容单调、刻板、联想散漫，会出现模仿动作和模仿言语。持续时间与交替情况：兴奋一般持续时间较短，可自发缓解，常与木僵状态交替出现。诊断：根据症状表现，尤其是兴奋状态前后出现木僵状态，诊断紧张性兴奋通常不难。一、分裂症的兴奋状态青春型特点：言语与思维：言语增多，内容凌乱，有明显的思维破裂。情感表现：情感喜怒无常、变化莫测。行为举止：表情做作、扮鬼脸，行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。本能活动（性欲、食欲）亢进，还可能有意向倒错，如吃脏东西和大小便等，可有片断幻觉和妄想。诊断：由于不协调精神运动性兴奋伴有比较典型的分裂症症状，所以诊断多不困难。一、分裂症的兴奋状态偏执型特点：受幻觉妄想影响：受幻觉（尤其是听幻觉，如听到辱骂、批评等）或妄想影响，会因之而出现兴奋状态。兴奋表现：可能高声回驳对方，甚至卷袖顿足、又跳又叫地对空大骂，情绪十分激动，兴奋状态一般随幻听出现而呈阵发性。诊断辅助：观察患者当时表现可推测其与幻觉对骂，待患者安静后询问其幻觉体验，有助于诊断。一、分裂症的兴奋状态青春型特点：言语与思维：言语增多，内容凌乱，有明显的思维破裂。情感表现：情感喜怒无常、变化莫测。行为举止：表情做作、扮鬼脸，行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。本能活动（性欲、食欲）亢进，还可能有意向倒错，如吃脏东西和大小便等，可有片断幻觉和妄想。诊断：由于不协调精神运动性兴奋伴有比较典型的分裂症症状，所以诊断多不困难。二、心境障碍的兴奋状态具体表现心境障碍中的躁狂发作多呈现为协调性精神运动性兴奋，即躁狂三联征：情感高涨患者能体验到强烈且持久的喜悦与兴奋，面部常洋溢着欢乐之情。不过也有少数患者愤怒情绪多于欢乐情绪。联想加速患者会感受到思维速度显著加快，从而表现为话特别多，滔滔不绝。严重情况下，因思维联想过快，患者难以将全部想法完整表达出来，甚至会出现语不成句的情况，易被误认成思维破裂。动作增多患者整天处于忙碌状态，做事常常有头无尾。严重时会日夜不停地活动，又说又唱又跳，连坐定进食都做不到。二、心境障碍的兴奋状态诊断要点若患者具有上述典型的躁狂三联征表现，诊断躁狂发作导致的兴奋状态通常并不困难。倘若病史中存在过类似发作情况或者有抑郁发作记录，并且间歇期表现正常，那么就更加能够支持躁狂性兴奋的诊断。三、急性应激障碍的兴奋状态发病因素在急剧而强烈的精神刺激下迅速起病，引发兴奋状态。二、临床表现精神运动性兴奋表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为具有一定盲目性。言语内容言语内容多与精神因素或本人经历相关，较易理解。类似躁狂症状有时会出现兴奋话多、易激惹、自我评价过高等类似躁狂的症状，但区别于躁狂症患者：缺乏躁狂症患者的思维奔逸、随境转移和音联、意联等典型表现。三、急性应激障碍的兴奋状态持续时间持续时间不长，一般为数小时至一周。诊断情况根据患者的发病过程及临床特点，诊断急性应激障碍的兴奋状态通常并不困难。四、分离性障碍的兴奋状态（癔症）发病机制分离性障碍中的“情感爆发”常呈现兴奋状态，一般在精神刺激后发病，且患者常具有表演性人格基础。临床表现情绪与行为表现表现为又哭又笑、又吵又闹，以夸张表演的姿态诉说委屈和愤慨，带有尽力发泄的特征。部分患者精神运动性兴奋较为剧烈，会大发雷霆、嚎啕痛哭，甚至捶胸顿足、撕衣毁物、在地上打滚、以头撞墙或做出自杀姿态。持续时间这类兴奋状态一般持续1-2小时，有时也会彻夜吵闹。四、分离性障碍的兴奋状态（癔症）诊断要点症状的表演性和情感发泄特点有助于癔症的诊断。由于癔症样表现可能出现在多种疾病中，甚至包括脑器质性疾病，所以需要进行相应检查，以排除其他疾病引起的癔症样发作，从而准确诊断分离性障碍导致的兴奋状态。五、人格障碍的兴奋状态人格障碍诊断要点时间跨度：开始于成年早期甚至更早，持续到成年或终生。个性特征偏离：明显偏离正常，体现在多个方面，如情感不稳、行为或情感控制不佳，还可有特殊感知和思维方式。行为模式与适应：形成特有行为模式，对环境适应不良，显著影响人际关系。自我认知不足：对自身特殊行为模式认识不足，即便反复出现不良后果，也不能自行纠正。五、人格障碍的兴奋状态易发生兴奋状态的人格障碍及特点反社会性人格障碍特点：行为不符合社会规范，缺乏自我约束，放纵自我，对人冷酷无情。经常违法乱纪，行为具冲动性，会发生斗殴伤人行为。事后虽承认错误，但缺乏罪责感，故而屡教屡犯。。五、人格障碍的兴奋状态易发生兴奋状态的人格障碍及特点冲动性人格障碍特点：不能控制自身情感冲动，会突然暴怒甚至实施暴行。轻者口角、吵骂，重者毁坏家具财物、殴斗伤人。事后后悔，但下次仍会同样冲动。与反社会性人格障碍不同在于平时无不符合社会规范的行为。五、人格障碍的兴奋状态表演性人格障碍冲动性人格障碍特点：多为女性，过分感情用事或言行夸张，以吸引他人注意。追求以自己为中心的活动，需要他人关注，常对人指手画脚。情感表达富于自我表演性、戏剧性、夸张性，情绪多变，一会儿发怒，一会儿绝望，一会儿吵闹不休，一会儿扬言自杀，且常文过饰非。六、精神发育迟滞的兴奋状态精神发育迟滞概述在大脑发育过程中（通常18岁之前）因各种有害因素致使精神功能发育不全或受阻，智力较同龄人落后。兴奋状态表现冲动性兴奋这类患者自我控制能力不足，易在被他人激怒时出现冲动性兴奋，表现为毁物、自伤或伤人等，伴有显著行为障碍时更为突出。此类兴奋状态持续时间较短，一般十几分钟至几十分钟便可平息。类躁狂样症状部分患者可出现类躁狂样症状，如情绪高涨（欣快），动作和言语增多，但这些表现比较单调，缺乏感染力，且可能伴有破坏行为。六、精神发育迟滞的兴奋状态诊断辅助依据亲属介绍的发育史：亲属，尤其是父母介绍的发育史，有助于判断患者的智能发育水平。在校表现及学科成绩：在校表现及学科成绩对诊断也很有帮助。智力测验：通过智力测验能较客观地反映患者的智商，从而为诊断精神发育迟滞及其兴奋状态提供重要参考依据。七、癫痫所致精神障碍的兴奋状态意识朦胧状态发作表现：部分患者癫痫发作后出现意识朦胧状态，也有患者仅表现为此状态发作而无抽搐。在该状态下，患者会出现恐惧或愤怒表情，行为紊乱且缺乏目的性，甚至会有伤人毁物、行凶等残暴行为。这种状态持续时间为几分钟至数十分钟不等，中止较为突然。检查与遗忘情况：检查可发现患者发作期间有明显意识障碍，清醒后大多会遗忘发作中的情况。诊断依据：癫痫病史、脑电图异常（尤其是痫性活动波）有助于诊断此状态下的兴奋状态。七、癫痫所致精神障碍的兴奋状态精神运动性发作（复杂部分性发作）发作表现：多由颞叶病变引起，发作时除意识障碍外，还会出现运动行为的异常，同样可能出现伤人、毁物及行凶等残暴行为。诊断依据：依赖癫痫发作史和脑电图检查来诊断此发作类型下的兴奋状态。八、大脑与躯体疾病、中毒所致兴奋状态谵妄状态表现：患者常有精神运动性兴奋表现。诊断依据：其诊断和鉴别详见本章“第2节谵妄状态”内容。类躁狂状态表现：患者表现出情绪高、话多、活动明显增多，但相较于功能性躁狂患者，精力没那么旺盛。器质性兴奋大多呈阵发性发作，容易疲劳，情绪呈欣快状态，且感染力相对较少。诊断依据：主要依靠病史、详细的体格检查、实验室检查以及某些特殊检查来做出诊断。03.治疗第二节一、药物治疗苯二氮䓬类药药物及用法：可口服地西泮5-10mg。高效苯二氮䓬类如氯硝西泮（口服2-4mg，严重兴奋时可肌内注射2mg）、劳拉西泮（2-4mg，口服或肌内注射）效果较好。适用情况：适用于不严重的兴奋状态，如癔症性情感爆发、急性应激性兴奋，也可用于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病出现的兴奋状态，或不宜用抗精神病药的患者。注意事项：一般短期使用，长期使用需注意药物依赖和成瘾性。与抗精神病药合用可减少抗精神病药用量。一、药物治疗抗精神病药药物及用法：非典型抗精神病药物如喹硫平（初次剂量50-100mg）、奥氮平（初次剂量2.5-5mg），可口服给药，有较强镇静作用，可视病情逐步增大剂量。严重兴奋状态可注射给药，如氯丙嗪25-50mg肌内注射（每2小时可追加1次），氟哌啶醇5-20mg肌内注射（每天总量不超过60mg）。兴奋程度较重者可采用静脉给药，如氯丙嗪100mg或氟哌啶醇10-20mg加入200ml液体中静脉滴注，起初滴入速度稍快，待患者安静后减慢速度维持安静状态。适用情况：用于需要较强镇静作用的兴奋状态。一、药物治疗无抽搐电疗（电休克治疗）疗效特点：有明显控制兴奋作用，常一次电疗就见效，但需维持治疗8至12次以巩固疗效。适用情况：一般只适于控制精神分裂症和躁狂发作的严重兴奋状态。后续处理：电疗后再肌内注射氟哌啶醇10-20mg或氯丙嗪25-50mg，效果更好。实施地点：由于治疗特殊性，通常需在精神专科医院实施。二、对因治疗精神分裂症和躁狂症的兴奋需用抗精神病药物。轻者：口服药物。较重者：肌内注射给药。十分严重者：静脉给药或加用无抽搐电疗。癔症性和反应性兴奋状态首选口服高效苯二氮䓬类药物。控制不良时：可用小剂量抗精神病药，如喹硫平25-50mg，或奥氮平2.5-5mg；必要时肌内注射氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5mg。二、对因治疗人格障碍的兴奋轻者：无需药物处理。重者：口服高效苯二氮䓬类药物，发作过后给予心理治疗。精神发育迟滞的冲动性兴奋可按人格障碍处理。若出现类躁狂发作：给予小剂量抗精神病药，如喹硫平25-50mg，或奥氮平2.5-5mg；必要时肌内注射氯丙嗪25-50mg或氟哌啶醇5-10mg。可使用心境稳定剂卡马西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或碳酸锂（每次0.25-0.50g，每日3次），碳酸锂可能几天后或一周后起效。二、对因治疗癫痫的兴奋状态一般用卡马西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或丙戊酸钠缓释片（0.25-0.5g，每日2次），视病情增加剂量。也可短时期使用苯二氮䓬类药物口服或肌内注射。二、对因治疗大脑与躯体疾病、中毒所致的兴奋状态苯二氮䓬类药物：常为首选药，如地西泮10mg缓慢静脉注射（注意静脉注射过快可引起呼吸抑制，肌内注射吸收不良）。高效苯二氮䓬类如口服阿普唑仑0.8-1.6mg，劳拉西泮2-4mg，或氯硝西泮2-4mg效果更好；必要时可肌内注射氯硝西泮或劳拉西泮（2-4mg）。抗精神病药物：苯二氮䓬类效果不佳时选用。一般使用副作用小的非典型抗精神病药，如奥氮平5-10mg/d，喹硫平0.2-0.4g/d，视病情适当增加剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但如氯丙嗪等明显影响血压的药物对有躯体疾病的患者较敏感，易引起血压下降，使用时需注意。奋乃静副作用相对较小，可肌内注射5-10mg，每日2次，或静脉注射1次5mg，