第十九章原发性肝癌病人的护理

肝脏——人体内最大的实质性器官

重量：约1200-1500g左右径：约25cm前后径：约15cm上下径：约6cm解剖生理概要肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏的体表位置膈面与脏面交界处成锐缘右肝下缘齐右肋缘左肝下缘可在剑突下扪到在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带镰状韧带冠状韧带右三角韧带左三角韧带肝圆韧带肝脏膈面膈肌冠状韧带右三角韧带肝圆韧带镰状韧带左三角韧带肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门肝脏脏面门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结神经肝蒂第三肝门第一肝门第二肝门肝左V肝中V肝右V下腔静脉肝短静脉下腔静脉胆囊胆总管肝动脉门静脉下腔静脉静脉系统门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统肝脏的血液供应70%-75%25%-30%门静脉肝动脉25％～30％来自肝动脉70％～75％来自门静脉由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的40％～60％门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养肝脏的功能分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用600~1000ml/日，参与肝肠循环碳水化物、蛋白质、脂肪糖原肝肝糖原葡萄糖血糖肝是合成或产生许多凝血物质的场所纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫKupffer细胞吞噬作用葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合失去毒性排出体外肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟概述肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。高危人群、临床分型高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性临床分型早期肝癌肿瘤＜2cm小肝癌肿瘤＜5cm中晚期肝癌肿瘤＜5cm自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月病因1.病毒性肝炎:我国肝癌常见原因.2.慢性肝病:表面抗原阳性比乙肝标志物阴性者高10倍.3.肝硬化:肝癌合并肝硬化的发生率较高.4.化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)５.其它因素:如肝内寄生虫感染、饮酒、遗传等。病理

１．病理形态分型:巨块型、结节型、弥漫型和小肝癌型。经结节型多见。２．组织学分型:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。经肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。３．转移途径：①癌肿直接侵犯临近组织、脏器，如隔肌、胸腔等。②血运转移:先在肝内播散，再出现肝外转移，以肺转移率最高，其次为骨、脑等。③淋巴转移：至肝门淋巴结最为常见。其次为腹膜周围、腹膜后主动脉旁和锁骨上淋巴结。④种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔等转移。引起血性腹水、胸水。原发性肝癌早期无特征性一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。中晚期的临床表现

①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。中晚期的临床表现③血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。④门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。⑤黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。⑧转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。并发症

上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。辅助诊断

1.甲胎蛋白检测、有助于早期原发性肝癌的测定．2.B型超声、能发现直经２～３cm或更小的病变.首选.3.X线:可见肝阴影扩大.4.CT、MRI、能显示肿癌的位置、大小、数目及与周围器官和重要血管的关系。5.其他:血清酶学检查、肝功能及肝抗体系统检查。

以手术治疗为主的综合疗法手术方式：肝段切除或肝部分切除、肝叶切除、半肝切除或肝三叶切除术和肝移植手术。化疗：全身化疗、肝动脉灌注化疗、介入治疗放疗肝动脉结扎、肝动脉栓塞、经皮肝穿刺肝癌内注射无水酒精、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等免疫治疗生物治疗中医中药治疗护理诊断与医护合作性问题1.焦虑/恐惧与担忧疾病预后和生存期有关。2.疼痛疾病导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后不适及手术创伤有关。3.营养失调与食欲减退、慢性消耗及肿瘤导致的代谢异常有关。4.潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、脓胸、膈下脓肿、过敏性休克等。护理目标1.病人焦虑/恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和护理。2.疼痛减轻或缓解。3.营养状况得到改善。4.护士能及时发现并发症并积极配合治疗。

护理措施一．术前护理１．一般护理（1）改善营养（2）维持体液平衡（3）病情观察（4）配合治疗护理护理措施一．术前护理１．一般护理（4）配合治疗护理①改善肝功能②防治感染③疼痛护理④术前准备肠道准备改善凝血功能按腹部手术做好常规术前准备二.术后护理1．一般护理(1)体位及活动(2)饮食及输液(3)吸氧2.病情观察(1)注意临测生命体征(2)严密观察意识变化(3)观察辅助检查结果(4)密切观察有无腹腔内出血、胃肠出血、肝性脑病或肝功能衰竭、腹水、胆汁渗漏、腹腔积液等并发症。二.术后护理３．配合治疗护理(1)继续采取保肝措施(2)预防感染:(3)引流管的护理(4)疼痛的护理二.术后护理３．配合治疗护理(5)介入治疗(肝动脉插管化疗)①术后加沙袋加压1小时,穿刺侧肢制动6小时.注意观察穿刺侧肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，穿刺处有无出血现象。②导管妥善固定和维护。严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行感染，为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液２～３ml冲洗导管。③当白细胞计数＜４×109/L时应暂停化疗，并应用升白细胞药物。④介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物骒肾的毒副作用，观察排尿情况。⑤拨管护理：拨管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。二.术后护理３．配合治疗护理(5)并发症的防治①出血：为术后常见并发症。48小时内专人护理。②肝性脑病：遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾、谷氨酸钠静脉滴注；给支链氨基酸的制剂或药物，纠正氨基酸比例失调；肝性脑病者限制蛋白质的摄入，减少血氨来源；便秘者口服乳果糖，促进肠道内氨的排出；禁止肥皂灌肠。③膈下感染：是肝手术后的一