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文档简介

会计实操文库文书模板-SOAP病历模板一、S（Subjective）主观资料1.患者基本信息姓名、年龄、性别、职业等。2.主诉患者此次就诊的主要症状、问题或需求的简洁描述。3.现病史症状的详细描述，包括起病时间、诱因、部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。伴随症状，如发热、头痛、咳嗽、腹痛等。疾病进展情况，是否有加重、减轻或波动。诊疗经过，包括已做过的检查、诊断、治疗方法及效果。4.既往史既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。手术史、外伤史。过敏史，包括药物、食物及其他物质过敏。5.个人史生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食偏好等。职业史，是否接触有害物质。家族史，家族中是否有类似疾病患者。二、O（Objective）客观资料1.生命体征体温、脉搏、呼吸、血压。2.一般情况神志、精神状态、面容、体位等。3.体格检查全身系统检查，包括头颈部、胸部、腹部、四肢等。重点专科检查，根据患者的主诉和现病史进行针对性的检查。4.实验室检查血常规、尿常规、生化检查等。特殊检查，如X光、CT、MRI、心电图等。三、A（Assessment）评估1.初步诊断根据患者的主观资料和客观资料，提出初步的诊断意见。2.问题分析对患者的问题进行分析，包括病因、病理生理、病情严重程度等。3.风险评估评估患者的病情风险，如是否有并发症的风险、病情恶化的可能性等。四、P（Plan）计划1.治疗计划针对患者的问题制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗方案应明确药物名称、剂量、用法、疗程等。2.护理计划制定护理计划，包括病情观察、饮食护理、心理护理等。3.随访计划确定随访时间、内容和方式，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果。4.健康教育向患者提供有关疾病的健康教育，包括疾病的病因、症状、治疗方法、

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