海绵窦炎与血栓影像诊断

海绵窦炎与血栓目录小结解剖基础正常影像表现海绵窦综合征一、解剖基础左右各一，位于蝶鞍两侧，前达前床突和眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端，为一对重要的无瓣硬脑膜静脉窦，由两层硬脑膜间的腔隙构成，平均长约2cm，宽约1cm。左右海绵窦之间，鞍膈前后附着缘前面含有海绵间前窦，后面含海绵间后窦，连同左右海绵窦，环绕垂体，形成环窦。（一侧海绵窦的感染可蔓延至对侧）“解剖珠宝盒”外侧壁颞叶内侧，双侧硬脑膜层，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼支和上颌支穿过内侧壁上部与垂体相连，下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，单层硬脑膜层，最薄弱的一层壁后壁在颞骨岩部尖处，分别与岩上、下窦相连。上壁厚约0.5－1mm，固定于蝶小翼、前后床突及鞍背，移行为鞍膈下壁与蝶骨以薄骨片相隔颈内动脉、交感神经丛和展神经在海绵窦腔内穿行“中转站”向前:经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通，经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通，还与蝶顶窦相通。向后:经岩上窦与横窦相交通，经岩下窦与颈内静脉或乙状窦相交通。经基底静脉丛分别与直窦和边缘窦相交通。向上:经大脑中浅静脉及Trolard静脉和上矢状窦相交通。经大脑中浅静脉及Labbe静脉和横窦相交通。向下:经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。静脉引流区域

大脑中浅静脉及海绵窦(绿色)、皮质静脉及上矢状窦(红色)、横窦及Labbe静脉(黄色)、大脑深部静脉(淡紫色)。这些区域的出血或水肿可能提示相应的硬脑膜窦或静脉的血栓。二、正常影像表现CT平扫示海绵窦密度近似脑皮质，其外侧壁为线状稍高密度的硬脑膜自眶尖延伸至小脑幕，内侧壁显示不清注射对比剂后海绵窦明显强化，外缘较平直，内缘也较清楚。MRI对海绵窦解剖的显示优于CT。平扫T1WI上海绵窦呈低信号，略高于颈内动脉，T2WI接近脑灰质信号，其两侧为线条状脑脊液间隙，海绵窦内部可见流空的颈内动脉呈明显低信号。增强扫描海绵窦明显均匀强化，颈内动脉仍为流空信号，海绵窦内外缘均能显示清楚。诊断陷阱不对称性：海绵窦在成像时并不总是两侧对称的。边界仍然是直的或凹的，而当海绵窦被病变累及时，海绵窦的外侧缘是凸起的。海绵窦中的脂肪：常见的是在靠近眶上裂的前部和颈内动脉后面的区域。海绵窦中的气体：可能是由于静脉导管中的静脉空气栓子或由于创伤造成的。在没有海绵窦综合征症状的患者中，这一发现没有太大的临床意义。海绵窦不完全强化：与其他硬脑膜静脉窦相比，海绵窦的充盈时间较晚，类似血栓形成。因此，当怀疑海绵窦血栓形成时，需要延迟时相成像(对比剂注射首次扫描图像可显示海绵窦部分混浊，需要至少45秒的扫描延迟)以明确排除充盈缺损。三、海绵窦综合征：

一组临床症状和体征，包括眼肌麻痹、复视、面部感觉丧失、霍纳综合征、头面部肿胀和凸出。颅神经III和IV受累可导致眼肌麻痹和复视颅神经V1和V2受累可导致上、中面部感觉丧失交感神经受累可导致霍纳综合征：瞳孔缩小、上睑下垂和多汗静脉引流障碍可能导致头面部肿胀和凸出海绵窦综合征可由多种原因引起，包括肿瘤、感染、炎症和血管病变。MRI是首选的成像方式。CT在识别钙化或邻近骨质改变方面可以起到补充作用。当怀疑颈内动脉海绵窦瘘、颈内动脉动脉瘤、海绵窦血栓形成等血管病变时，行CT或MR血管造影术（一）海绵窦血栓形成(CST)海绵窦血栓形成是一种危及生命的疾病，通常是累及邻近眼眶、鼻窦腔或面部软组织的局部感染的并发症，或在创伤或手术后发生。表现为头痛、眼眶疼痛、眼肌麻痹和视力丧失、视网膜的静脉充血。20-30%的病例有致死性结局，及时治疗基础病变(感染)及抗凝至关重要海绵窦血栓形成非常罕见，约占脑静脉窦血栓形成的1%~4%，每年发病率约为每一百万人2~4例，其中儿童发病率较高海绵窦血栓形成的病因：

一、感染类：细菌（大多数）：金黄色葡萄球菌占三分之二。真菌（较少见）：最常见的是曲霉病、毛霉菌病、球菌病。寄生虫（罕见）。最大的危险因素是面部感染（危险三角区）、急性鼻窦炎（(最常见的原因，特别是蝶窦炎和筛窦炎）和眼眶周围感染。二、非感染类：怀孕、产后、创伤或接受口服避孕药或激素替代疗法多种遗传疾病：抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏或因子VIII升高获得性疾病：抗磷脂抗体综合征、肝素诱导的血小板减少其他危险因素：严重脱水，如处于高渗非酮症状态、肾病综合征和镰状细胞病。海绵窦血栓形成在糖尿病患者和免疫功能低下的患者中更为常见。海绵窦血栓形成的病理生理学海绵窦血栓形成导致面部静脉和眼上下静脉引流减少，导致面部和眼眶周围水肿、上睑下垂、眼球突出等。由于硬脑膜窦系统中没有瓣膜，血栓可以扩散到硬脑膜系统。此外，左右海绵窦之间通过海绵间窦的交通，允许血栓和感染从一侧扩散到另一侧。脑神经的局部压迫和炎症可导致脑神经病变。脓毒症海绵窦静脉血栓形成可导致中枢神经系统或感染性肺部等并发症。引流区域的静脉性脑梗死。临床表现最常见的症状是发烧、头痛(50%至90%)眼部症状：眼眶周围水肿，上睑下垂，眼球运动受限或疼痛，视力下降、失明、角膜反射受损（开始单侧、可发展至双侧）霍纳综合征(上睑下垂、瞳孔缩小和多汗)。面部感觉减弱(由于三叉神经的眼支和上颌支受压)不太常见：身体僵硬、面部麻木、神志不清、癫痫发作、中风症状或昏迷。实验室检查血液检查可能显示白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)和D-二聚体(D-dimer)升高。治疗：

抗菌和抗血栓治疗。在没有强烈禁忌症的情况下，使用肝素抗凝数周至数月。影像表现直接征象：CT平扫：海绵窦扩大、密度增高、侧壁凸起。血栓的T1/T2信号特征取决于血栓的进展阶段。CTV和MRV可显示窦腔内充盈缺损。间接征象：颈内动脉受压变窄、眼上静脉扩张或血栓形成、眶内静脉充血、眼球突出、脑梗死。DSA是金标准。平扫：77HU动脉期：72HU静脉期：74HU48岁，女性，反复发热、头痛一周。女，24岁，出现头痛2周，左侧眼球突出，24小时内多次癫痫发作。62岁女性，副鼻窦炎，右眼疼痛和复视（二）海绵窦炎真菌感染(急性或慢性)、结节病、免疫球蛋白G4(IgG4)相关疾病、肉芽肿病合并多血管炎以及Tolosa-Hunt综合征等。在这些感染性和炎症性疾病中，Tolosa-Hunt综合征是一种排除诊断；其他疾病过程是通过特定的血清或组织病理学生物标志物来诊断的。最常见的发现是海绵窦体积巨大，强化增强，可能延伸至眼眶或邻近的硬脑膜。1、Tolosa-Hunt综合征

Tolosa-Hunt综合征是由前海绵窦、眶上裂或眶尖的非特异性肉芽肿性炎症引起的痛性眼肌麻痹综合征。一种排他性诊断，需要仔细排除其他诊断。典型的临床三联征包括疼痛性眼肌麻痹、多发性颅神经病变和对类固醇治疗迅速反应。在MRI上，海绵窦典型增大，异常软组织T1加权成像显示与肌肉信号强度等信号，T2加权成像显示不同的低或高信号，并伴有中到强的强化。炎症过程可导致邻近颈内动脉的局灶性狭窄。21岁女性痛性眼肌麻痹的Tolosa-Hunt综合征。平扫(A)和增强(B)T1加权像显示右侧海绵窦增大，呈均匀强化，颈内动脉变窄2、结节病结节病是一种全身性非干酪样肉芽肿性疾病，在罕见情况下累及海绵窦。66%的患者在诊断时发生胸腔内受累。只有单独的海绵窦受累是罕见的。海绵窦结节病的影像学特征是非特异性的，包括海绵窦肿块样强化和邻近的硬脑膜增厚。肺门、气管旁淋巴结和肺结节的表现可增加诊断的信心。3、肉芽肿病伴多血管炎(GPA)肉芽肿病伴多血管炎是一种病因不明的系统性小血管炎，有坏死性肉芽肿的形成，典型的会累及副鼻窦、鼻腔、眼眶和肾脏。大多数患者血清c-ANCA呈阳性。可通过从鼻腔、副鼻窦和眼眶的延伸间接累及海绵窦。影像特征：由于内部含纤维组织，T1、T2均呈低信号，增强扫描明显强化。海绵窦内颈内动脉常因炎症而受压变窄。典型的有副鼻窦和眼眶同时受累。4、IgG4-相关疾病IgG4相关疾病是一种以IgG4浆细胞浸润并导致纤维化为特征的全身性疾病。该病可同时累及海绵窦、眼眶和鼻窦腔以及唾液腺、泪腺和甲状腺。血清IgG4水平升高。影像表现：海绵窦扩大、可见与纤维化相关的T2低信号，注射含钆造影剂后明显强化5、侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染可从副鼻窦向颅内扩散或通过肺血行播散。最常见：曲霉属真菌。大多数病例发生在糖尿病、免疫功能低下的患者中。特征是无痛性坏死的黑色鼻中隔，迅速发展为成熟的海绵状窦综合征和ICA血栓形成，死亡率极高。在影像学上，海绵窦典型异常增大，明显不均匀强化，眶尖部和眶上裂处常可见边界模糊的软组织强化。含有T1低、T2极低信号是副鼻窦曲霉菌病的特征性表现，可归因于出血或曲霉菌菌落形成的顺磁性元素，主要是铁和镁。小结

解剖特点：除静脉、颅神经、颈内动脉、交感神经外，海绵窦还含有脂肪和纤维组织（结构复杂）海绵窦通过颅底的各种孔、裂隙和管与眼眶、翼腭