急性胰腺炎护理查房2

急性胰腺炎护理查房

制作者：王安娇

指导教师：马瑟琴

内容介绍护理诊断护理措施3病史回顾12疾病介绍4病史患者周天香，女性，31岁，系“饮酒后上腹部疼痛三天”，在当地医院诊治无明显好转随急诊入院；查体：PE：神清，精神较差，T37.9℃;P84次/分；R21次/分；BP115/67mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸急促，双下肺呼吸音较低，未闻及明显干湿性啰音，心界达阈值，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，全腹未及明显包块。辅助检查时间计数1月28号2月2号2月7号白细胞总数(x10*9/L)15.4214.49.9红细胞总数(x10*12/L)3.774.093.95血淀粉酶（IU/L）106142149尿淀粉酶（IU/L）100520091471相关检查B超示胰腺体积增大，右上腹腔及胰腺下方积液上腹部CT扫描示：急性胰腺炎置入鼻胆管一根主要治疗护理诊断/问题疼痛有体液不足的危险护理诊断营养失调：低于机体需要量知识缺乏

护理措施1．疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：

腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。

注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：

安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。

指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压有关。

（1）病情观察：

注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。

观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。

定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。

出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；

注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。

病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入

快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。

根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。

如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关（1）观察病人的营养状况如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度等。（2）该病人在禁食期间，根据医嘱通过鼻肠管予以肠内营养支持，不足的部分继续由胃肠外营养补充，在肠内外营养液输注期间要注意观察导管性，代谢性或胃肠道并发症。（3）在恢复饮食后要从米汤这样的流质饮食开始逐渐的过渡到普食，但应注意限制高脂肪膳食【其他护理诊断/问题】1．恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。2．潜在并发症

急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症。

疾病介绍解剖：胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。☆临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）病因

常见病因：胆石症酗酒高脂血症十二指肠液反流

病因

少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症

临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻腹痛、恶心、呕吐发热黄疸与腹痛同时存在，早期呕吐剧烈而频繁，呕吐物为十二指肠肠内容物，呕吐后腹痛不缓解，随着病情的发展，因肠管浸泡在大量胰液，坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹，甚或梗阻，腹胀更为明显，并可能持续性的呕吐临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻腹痛、恶心、呕吐发热黄疸临床表现重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）Cullen征Grey-Turner征并发症（一）局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染并发症（二）全身并发症ARDS败血症消化道出血急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODS淀粉酶的测定：血淀粉酶（S-Am+p-Am）3h后升高，48h高峰，持续3~5天>正常5倍胰型淀粉酶尿淀粉酶12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w淀粉酶的升高幅度与疾病的严重程度是不一定成正比的诊断价值辅助检查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血钙：<2.0mmol/LX线B超：是影像学检查的首选CT保守治疗病人的内科治疗：1一级护理、禁食、吸氧、心电监护2抗胰酶疗法：施他宁针微泵维持3抗生素：泰能、奥硝唑、阿托莫兰针4解痉止痛：强痛定针5控制血糖：胰岛素针微泵维持6平喘：喘定针微泵维持、静推；7纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白8纠正电解质紊乱：葡萄糖酸钙、氯化钾、速尿针。⑴禁食、胃肠减压⑵抗胰酶疗法⑶抗生素⑷抗休克、纠正水电解质、酸碱紊乱⑸解痉止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸镁，禁用吗啡(6)中药⑺监护敷芒硝与大黄的护理外敷时将芒硝碾成粉末状均匀装入布袋平敷，用腹带包扎加以固定，在翻身或活动时若有移位应及时更正，24h后及时更换，并注意外敷部位处皮肤变化，有无发红、发热、水疱等局部皮肤刺激症状。可在芒硝与皮肤间覆盖一层纱布加以预防大黄的主要作用：（1）泻下作用（2）利胆、保肝（3）促进胰液分泌、抑制胰酶活性（4）抗胃及十二指肠溃疡护理1、心理护理2、病情观察3、对症护理4、输液管理5、促进胃肠功能恢复护理6、多脏器功能衰竭的观察和护理7、营养支持、饮食护理8、基础护理、健康教育【健康指导】1．疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2．生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多高脂肪和高蛋白食物