临床营养的实施与监测专家讲座

临床营养实施与监测临床营养的实施与监测第1页一、营养学基础知识

营养素种类营养情况评定营养支持选择临床营养的实施与监测第2页什么是营养是人体接收和利用一些必需原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命需要营养需求营养摄入临床营养的实施与监测第3页什么是营养素

食物中含有能被人体消化、吸收、并含有一定生理功效成份称为营养素。临床营养的实施与监测第4页七大类营养素

蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水临床营养的实施与监测第5页能量机体能量需要优先于其它全部需要.测定单位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动起源:1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)天天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day临床营养的实施与监测第6页（一）蛋白质组成:基本结构单位是氨基酸8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸功效:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.组成抗体;4.可作为能量起源.临床营养的实施与监测第7页消化:蛋白质---多肽---短肽,游离氨基酸吸收:游离氨基酸；短肽.代谢:氨基酸转换;蛋白质合成;“燃烧”提供能量.需求:推荐值天天0.8～1.5克/千克体重蛋白质测量依据:蛋白质量=6.25xN临床营养的实施与监测第8页（二）碳水化合物种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维).功效:提供能量;组成细胞,组成神经组织；保肝解毒作用；抗生酮作用.临床营养的实施与监测第9页（二）碳水化合物需求:最低需要量50-100克/天.(预防蛋白组织过分分解和酮症酸中毒)消化:淀粉糊精和麦芽糖单糖吸收:单糖代谢:全部单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖产生能量.糖元贮备在肝脏和肌肉临床营养的实施与监测第10页（三）膳食纤维一部分单糖、多糖以及它们衍生物，不能直接被人消化酶分解并吸收碳水化合物.功效:1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；2、促进结肠对水和电解质重吸收；3、维持正常肠道功效，预防腹泻和便秘；4.增加粪便重量，改进便质临床营养的实施与监测第11页非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良淀粉木质素非纤维素多糖纤维素可溶性非纤维素多糖半纤维素膳食纤维分类临床营养的实施与监测第12页功效:可溶性纤维---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改进糖耐量不溶性纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改进肠道功效.起源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维30克临床营养的实施与监测第13页（四）脂肪组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂,固醇)功效:1.浓缩能源;2.组成机体组织；3.必需脂肪酸起源;4.促进脂溶性维生素吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃排空).需求:1.占总能量30%～35%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量3%;4.理想亚油酸:亚麻酸百分比(5:1左右).临床营养的实施与监测第14页

NPC:N比值提醒了配方中能量和蛋白质百分比关系,反应出碳水化合物和脂肪提供能量是否足以到达节氮效应.非蛋白能量/氮比值提议标准:NPC:N=130:1临床营养的实施与监测第15页（五）维生素人体正常代谢必需有机物质,多数不能由体内合成.包含:1.脂溶性维生素:A,D,E,K;2.水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸,叶酸,泛酸.起源:新鲜水果,蔬菜中富含维生素.需要量:极少许维生素即可满足人体需要临床营养的实施与监测第16页（六）矿物质、微量元素包含:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒(微量元素)功效:1.参加酸碱平衡,及渗透压作用.2.参加化合物经细胞壁转运.3.参加神经冲动传导和肌纤维兴奋4.组成机体组分,如骨骼和牙齿.临床营养的实施与监测第17页（七）水水是生命所必需.占体重65～70%功效:*溶剂*载体*润滑*调整体温起源:饮品,水果,蔬菜.需求:正常人普通情况下天天需要约2500毫升.(每摄入1千卡能量需要1毫升水)保持机体水平衡十分主要.临床营养的实施与监测第18页营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良原因和结果医疗费用增高临床营养的实施与监测第19页静脉输液路径及安全性问题处理:

Williamharvey(1616)发觉了血液循环。

SirJosephLister(1870)创造了无菌术。

营养制剂研究与应用:

1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。

脂肪乳剂临床应用:

ArvidWretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人临床营养的实施与监测第20页外科营养发展简史静脉输液路径及安全性问题处理:

Williamharvey(1616)发觉了血液循环。

SirJosephLister(1870)创造了无菌术。营养制剂研究与应用:

1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂临床应用:

ArvidWretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人临床营养的实施与监测第21页营养支持路径处理

RobertAnbanic(1952)首先采取锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。临床营养的实施与监测第22页全胃肠外营养（TPN）开展

1967～1969年StankyDudrick等从动物试验到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”概念。

国内外科营养研究情况

1972年开始外科营养临床应用与研究工作。

1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。

特点:应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。临床营养的实施与监测第23页应激状态时机体代谢改变

饥饿时代谢改变

短期饥饿（24～72Hr）:

①利用糖元（24Hr）。

②肌肉蛋白质分解AA异生葡萄糖供能(24Hr)。

③脂肪分解不是主要供能路径。

④机体代谢率降低。

长久饥饿（5～7天）

①肌肉蛋白分解↓糖异生↓。

②脂肪分解为主要供能路径。临床营养的实施与监测第24页①高代谢和高分解代谢为特征。

②各种应激激素分泌→机体代谢改变。

③机体能耗增加,脂肪动员↑→体脂大量消耗。

（主要供能路径）

④胰岛素反应不足,机体处理葡萄糖能力↓。

（胰岛素抵抗）

⑤蛋白质分解↑→尿氮↑→负氮平衡。创伤与感染时机体代谢改变临床营养的实施与监测第25页目标

①了解病人营养情况,制订营养支持方案。

②观察营养支持效果。

方法

结合病史、体检及化验结果综合判定；

连续预计,动态观察。病人营养情况判定临床营养的实施与监测第26页营养不良病人分类成人干瘦型营养不良(adultmarasmus)热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多,热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症,各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及热卡摄入均不足,表现为低蛋白血症,各项人体测量指标均低于正常。临床营养的实施与监测第27页病史

营养不良原因

人体测量指标体重(kg)=×100％

体重

实测体重

标准或平时体重体重下降和营养不良情况％标准值营养情况>90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良<60重度营养不良临床营养的实施与监测第28页体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）20-25:正常>30:肥胖18-20:可能营养不良<18:营养不良男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大BMI<20，临床转归不佳老年人BMI<22即可提醒营养不良临床营养的实施与监测第29页

三头肌皮皱厚度(TSF:mm)

上臂肌围(MAC:cm)

代表全身肌肉情况。

MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF临床营养的实施与监测第30页

肌酐/身高指数

从肾脏排泄肌酐量和体内肌肉量直接相关。

肌酐身高指数（%）=

24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)×100％临床营养的实施与监测第31页血浆蛋白测定

①白蛋白:半衰期长，约为18天。

②转铁蛋白:肝脏合成β球蛋白，含有运输铁

作用，半衰期8天。

③视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白:

半衰期短，约2-3天。临床营养的实施与监测第32页氮平衡测定

氮平衡=24小时摄入氮量—24小时总氮丧失量

免疫功效测定

营养不良能影响机体细胞免疫功效。

淋巴细胞总数:

淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率临床营养的实施与监测第33页皮肤试验

用各种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶–链球菌脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。

24-48小时后:

皮肤风团

<5mm为（-）

>5mm为（+）

若两项（+）

提醒细胞免疫有反应性。临床营养的实施与监测第34页临床营养实施标准

适应症:中度以上营养不良；严重创伤、感染

或术后发生严重并发症。

安全有效:首选胃肠道营养，不能或不愿意口服

或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外

营养。

营养全方面:糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、

水、电解质、纤维素。

动态监测:依据病情需要和病人耐受情况，不

断调整方案。临床营养的实施与监测第35页营养路径

胃肠道路径:

胃肠外路径（静脉路径）

周围静脉:贵要静脉。

中心静脉:颈外静脉

头静脉

颈内静脉

锁骨下静脉临床营养的实施与监测第36页中心静脉置管方法:

体位:平卧或头低脚高位

选择穿刺点:

方向与深度:

置管深度:右12～15cm左15～20cm

妥善固定导管:

并发症:

气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。临床营养的实施与监测第37页胃肠外营养(parenteralnutrition,PN)

经过静脉路径给予适量蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以到达营养治疗一个方法。

分类:

全肠外营养（TPN）:全部营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。

部分肠外营养:部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。

临床营养的实施与监测第38页适应症:

不能从胃肠道正常进食:高位肠瘘、短肠综合

症、放疗反应等。

从消化道不能满足营养需要:大面积烧伤、严

重感染、严重营养不良等。

消化道需要休息:溃疡性结肠炎、长久腹泻等。特殊病情:急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、

急性肝衰等。临床营养的实施与监测第39页营养情况评定经验性预计:轻度应激病人20～30kcal/天；中度应激病人30～40kcal/天；重度应激病人40～50kcal/天；一些特殊病例，严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达60～80kcal/天。Harris-Benedict预计公式:静息能量代谢REE(m)=66.47+(13.75×体重)+(5×身高)-(6.76×年纪)REE(女性)=655.0955+[9.5634×体重(千克)]+[1.8496×身高(cm)]-[4.6756×年纪(岁)]间接测热法:经过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是当代临床金标准。临床营养的实施与监测第40页营养液配制及使用方法:

热量:35-45Kcal/kg.d

氮量:0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:150-200(术后早期1:80-120)

电解质、维生素、微量元素、胰岛素等

配制:一天营养液混匀于三升袋内，24小时

内匀速输入。临床营养的实施与监测第41页注意事项:

专管专用:防止一切非营养治疗操作

匀速滴注:营养液体24小时内匀速输入，逐步

增加和逐步减量，防止骤快骤慢。

预防感染:严格无菌操作，由专员在层流工作

台上配制，低温保留，24小时内输完；每日更

换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。

严密监测:准确统计出入量；

尿糖及血糖，天天3次，随时调整胰岛素

电解质，每七天1-2次；

肝肾功效每2-4周1次

残液培养。临床营养的实施与监测第42页并发症

与导管相关并发症:

插管性损伤:气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。

预防:熟悉解剖，掌握正确穿刺技术

处理:

感染:导管源性败血症（细菌或真菌）

原因:局部伤口处理不妥，营养液污染，体内感染病灶。

（发生率:4%-7%）

临床表现:突然高热而无其它原因

诊疗:血培养、营养液培养、导管培养

治疗:拔管、抗炎临床营养的实施与监测第43页高渗性非酮性昏迷

输入大量高渗葡萄糖

胰岛素用量不足够渗