医院培训课件：《胃肠内营养与胃肠外营养的护理》

胃肠内营养与胃肠外营养的护理点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本主要内容3.营养风险筛查工具（NRS2002）2.肠外营养护理1.肠内营养护理临床营养支持（nutritionalsupport,NS）：

是指经口、肠道或肠外营养途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（EN）和肠外营养(PN)。Reference:2002ASPEN营养支持的选择概念：指经胃肠道包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。适应症：凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人首选肠内营养支持。ａ吞咽和咀嚼困难;

ｂ无进食能力;

ｃ消化道疾病稳定期；

ｄ高分解代谢状态；

ｅ慢性消耗性疾病禁忌症：ａ肠梗阻ｂ消化道活动性出血ｃ腹腔或肠道感染ｄ严重腹泻或吸收不良ｅ休克肠内营养篇分类名称特点要素膳百普力、百普素无需消化，易吸收无渣使用于胃肠道功能低下非要素膳能全力、安素用于胃肠功能较好优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳糖尿病用膳食：瑞代免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）肠内营养制剂分类肠内营养的生理优点营养物质经门静脉进入肝脏—符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成营养全面易于消化吸收抗原性弱、方法简便价格低比肠外营养并发症少安全肠内营养的其他优点肠内营养的途径

鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠造口（PEJ）术中胃/空肠造口肠内营养的给予方式按时分次给予间隙重力滴注持续经泵输注01营养液的配制和管理预防误吸04提高胃肠道耐受性05并发症的护理肠内营养支持病人的护理0203喂养管的护理营养液的配制和管理严格无菌操作现用现配24小时用完低温保存（4℃）喂养管的护理每日更换输注管或泵管冲洗在每次喂养前后均要用30-50毫升的温水或盐水冲洗管道堵管的预防持续滴注时每4小时冲管一次堵管的处理温开水压力冲洗4%碳酸氢钠冲洗尿激酶溶液冲洗重新置管提高胃肠道耐受性加强观察输注环节控制小剂量、低浓度、低速度、温度适宜患者主诉、选择合适营养制剂预防误吸妥善固定喂养管半卧位(30°~45°)评估胃内残余量并发症的护理黏膜皮肤损伤腹泻感染急性腹膜炎急性腹膜炎吸入性肺炎高血糖或低血糖腹泻处理推荐意见肠内营养过程中使用持续加温器，保证营养液恒定温度尽量避免食物中含短链碳水化合物肠内营养时，采用专用营养泵持续滴入的方式进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，尽早查明原因，尽早治疗，并加强皮肤护理腹泻处理推荐意见遵循浓度由低到高，容量从少到多，速度由慢到快在配置使用肠内营养过程中，注意无菌操作，现配现用推荐使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂肠外营养篇概念：指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养。适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5~7日且胃肠道不能充分利用时可考虑肠外营养支持。ａ不能经胃肠道摄食者；ｂ消化道需要休息或消化不良者；ｃ高分解代谢状态；ｄ需要改善营养状况者。禁忌症：ａ严重水电解质酸碱平衡失调ｂ凝血功能障碍ｃ休克肠外营养液的输注途径1.经周围静脉肠外营养支持：

适用于<2周、低浓度、部分补充营养素的病人。2.经中心静脉肠外营养支持：

适用于PN时间>10天、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高的病人。肠外营养液输注方式１全营养混合液（TNA）：卡文２单瓶：由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂可因单位时间内进入人体的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症如高糖或高脂血症。01合理输注02并发症的护理肠外营养支持病人的护理合理输注输入速度由慢到快，营养液浓度由低至高、连续、在24小时内输完。若暂时不用者，保存于4℃冰箱内，输注前0.5～1小时取出在室温下复温后再输注缺水者先补充部分平衡盐溶液电解质紊乱者先纠正并发症的护理掌握静脉导管留置术，遵循静脉治疗临床实践指南规范。妥善固定静脉导管，防止导管移位，注意查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。气胸、胸导管或血管损伤、空气栓塞、导管位移等。置管相关的并发症并发症的护理导管性脓毒症输入液污染、插管处皮肤感染、其他感染部位病原菌经血行植于导管。导管：24h后消毒皮肤，更换透明敷贴并标注时间，每周更换2次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。防止管腔堵塞：避免导管扭曲挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。严密观察：怀疑有相关感染者，因做细菌培养，更换输液袋、输液管，必要时拔出导管，导管端送培养。规范配置和使用：无菌技术、均匀混合、配伍禁忌、现用现配、不加药物。1.1同糖血症PN时由于输入大量的葡萄糖,机体不能及时利用,使血糖水平聚增;或是老年患者对葡萄糖的耐受能力减退,都可能发生高糖血症,高血糖常导致渗透性利尿,糖尿,发生高渗性脱水,处理不及时可发生高糖高渗非酮性昏迷。2.2低糖血症常见的原因是胰岛素输入过量,或突然停止输注高浓度的葡萄糖液,而胰岛素的作用继续存在,体内血胰岛素仍处于高水平状态,此时易发生低血糖。患者可出现心悸、出汗、紧张不安、嗜睡,甚至休克,血糖浓度降至2.8mmol/L以下。糖代谢紊乱并发症的护理临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养不良风险（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8肾内95.130.043.0神经86.711.337.8总计/平均95.718.738.6国内住院患者营养风险中国临床营养杂志2006,14:263

营养不良的结果营养不良免疫功能下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降并发症发生率增加伤口愈合延迟吸收不良机械通气、住ICU时间延长住院病死率增加医疗费用支出增加存在营养不良再进行营养支持？如何更能早的得知并干预？晚了！！营养风险筛查NRS2002在国际的应用2002年以后,丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明，《NRS2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，《NRS2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平(<30g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。

NRS2002在中国的应用2004年，陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者。NRS2002的优势与不足优势：是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。

简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。不足：

患者卧床无法测量体重有水肿或胸腹水时不能测得精确体重意识不清无法回答评估者的问题NRS2002营养风险筛查综合评分+年龄原发疾病体质指数3月内体重变化一周饮