化脓性脑膜炎-3

化脓性脑膜炎Purulentmeningitis天津市第一中心医院定

义

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征.以婴幼儿发病居多。病

因

（一）病原菌常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。新生儿及﹤2月患儿：革兰氏阴性细菌，金黄色葡萄球菌为主。2个月至儿童时期：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌为主。﹥12岁小儿：脑膜炎双球菌或肺炎链球菌国内很少发生B溶血性链球菌颅内感染。（二）入侵途径1.最常见途径是经过血流，即菌血症抵达脑膜微血管2.临近组织器官感染，扩散播及脑膜3.先天性或获得性神经与皮肤解剖异常，与颅腔存在直接通道。流行病学

任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。

B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。病理

脑膜为主的炎症病理1

蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症，脓性渗出物；2弥漫性脑水肿;3闭塞性小血管炎。

↗大脑顶部表面脑实质←炎性渗出物→早期进展↓↓→全部脑表面、脑底、脑沟、基底池、脊髓充血水肿软脑膜珠网膜炎性细胞浸润血管充血胶质细胞增生中性细胞浸润神经元坏死硬膜下积液↑因子释放→血管壁坏死充血→栓塞性静脉炎↓

CSF流动受阻→脑细胞间质水肿→颅神经受累→失明、脑瘫珠网膜重吸收↓↓交通性梗阻性脑积水●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍发病机制

⒈菌血症→其荚膜干扰网状内皮系统的调理吞噬作用⒉机体缺少IgA或IgM荚膜抗体，备解素等其他免疫缺陷以上原因造成细菌迅速繁殖，其内毒素及肺炎链球菌胞壁成分磷壁酸和肽聚糖造成显著炎症反应并促使局部产生TNF、IL-1、PGE-2等细胞因子，导致中性粒细胞浸润、血管通透性增强血脑屏障改变和血栓形成。临床表现

90%以上的化脑为5岁以下小儿，1岁以下为患病高峰。一年四季均有化脑发生。大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。

典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显实验室检查

1.血常规检查：白细胞大多明显增高，中性粒细胞为主。

2.脑脊液检查：确诊本病的重要依据＊压力：增高＊外观：混浊似米汤样＊白细胞：显著增高，﹥1000×106/L以上以中性粒细胞为主，分类以中性粒细胞为主＊糖：明显降低，常＜1.1mmol/L。＊蛋白：显著增高，多在1000mg/L以上。脑脊液涂片革兰氏染色寻找细菌是明确病因的重要方法，但最终确定病原菌需依靠脑脊液细菌培养。

2.其他实验室检查方法（1）血培养（2）皮肤瘀斑找菌（3）脑脊液特殊检查对流免疫电泳法（CIE）、乳胶颗粒凝集法、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子。（4）头颅CT扫描并发症

1.硬脑膜下积液发病率高，多发生在1岁以下婴儿经化脑有效治疗48－72小时，症状无好转或进行性加重头颅透光检查、CT扫描协助诊断确诊有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。

2.脑室管膜炎主要发生在治疗延误的婴儿在强力抗生素治疗下症状不缓解，进行性加重，颈项强直甚至角弓反张，脑积液始终无法正常化。CT见脑室扩大。确诊依赖侧脑室穿刺，脑室内积液异常

3.抗利尿激素异常分泌综合征

4.脑积水

5.各种神经功能障碍颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照诊断

早期诊断、早期治疗注意不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：

注：对有明显颅压增高者，最好先降颅压再进行穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。鉴别诊断

结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎，燕出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。

1.病毒性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.隐球菌脑膜炎情况压力外观白细胞正常0.69~1.96

清0~5化脑高混浊数百-千结脑高不太清数十-百

淋巴为主病毒正常清正常-百脑或升高淋巴为主真菌性高不太清数十-百脑膜炎淋巴为主蛋白糖其他0.2~0.42.2～2.4增高↓↓涂片培养见细菌增高↑↓涂片培养结核菌正常正常培养及抗体阳性增高↓墨汁涂片真菌培养阳性治疗

（一）抗生素治疗

1.用药原则：静脉注射、用药早、剂量足、疗程够；椐药敏选用、易透过血脑屏障达到杀菌；注意药物拮抗。

2.病原菌明确前的抗生素选择应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素，头孢曲松钠、头孢噻肟钠、万古霉素。

3.病原菌明确后的抗生素选择和疗程肺炎链球菌脑膜炎球菌流