2026年医疗保险审核部门面试题及应对策略

2026年医疗保险审核部门面试题及应对策略一、综合分析题（共3题，每题10分，共30分）1.题目：近年来，某市医疗保险基金出现滥用现象，部分参保人员通过虚构医疗费用、重复报销等方式骗取医保基金。作为审核部门的工作人员，你将如何应对这一情况？请结合实际，提出具体措施。答案与解析：（1）迅速响应，加强数据监测首先，利用大数据技术对医保基金使用情况进行动态监测，重点筛查高频次、异常报销行为，如短时间内多次就医、药品使用与病情不符等。建立智能审核模型，通过机器学习算法识别潜在风险，提高审核效率。（2）强化监管，联合多部门协作联合公安、卫健委等部门开展专项治理，对涉嫌骗保的行为进行立案调查。对医疗机构和定点药店实施定期抽查，严查虚构诊疗记录、过度医疗等问题。同时，完善举报奖励机制，鼓励社会公众参与监督。（3）完善制度，优化审核流程推动医保支付方式改革，从按项目付费向按病种付费、按人头付费转变，减少医疗机构逐利动机。加强审核人员培训，提升对医疗行为的判断能力，确保审核标准统一、公正。解析：此题考察考生的政策理解能力、问题解决能力和跨部门协作意识。答案需体现系统性思维，兼顾技术手段和制度优化。2.题目：某省推行“互联网+医保”服务，参保人员可通过手机APP提交异地就医备案申请。然而，部分地区存在审核不严、备案拖延等问题，导致群众投诉增多。如果你是该部门负责人，将如何改进？答案与解析：（1）优化线上审核流程简化备案材料要求，推行电子病历、发票等在线上传，减少人工干预。设置智能审核节点，对常见问题（如异地就医不合规）进行自动筛查，优先处理紧急情况（如急诊备案）。（2）加强基层培训针对医保经办人员开展业务培训，重点讲解异地就医政策、常见骗保手段等，提升审核准确性。建立容错机制，对因系统故障导致的延误，可适当减免责任。（3）畅通反馈渠道开通24小时投诉热线，及时处理群众诉求。定期发布备案办理进度，对拖延严重的地区进行约谈，倒逼工作效率提升。解析：此题考察考生对数字化医保的理解，需结合实际案例提出可落地的改进措施。3.题目：某市医保基金出现缺口，政府计划通过提高个人缴费比例、调整报销比例等方式缓解压力。作为审核部门工作人员，你对此有何看法？请阐述观点并提出建议。答案与解析：（1）反对简单加税，主张综合施策个人缴费比例过高可能加重居民负担，尤其对低收入群体不利。建议通过以下方式缓解缺口：-推广商业补充医疗保险，分担医保压力；-优化基金使用效率，压缩管理费用；-对长期病患、老年人等特殊群体，维持现有报销水平。（2）完善动态调整机制建立医保基金预警系统，根据基金收支情况自动调整报销比例，避免“一刀切”政策。同时，推动医疗服务价格改革，降低虚高药价、检查费。（3）加强宣传教育通过媒体、社区活动等普及医保政策，引导群众合理就医，减少不必要的医疗支出。解析：此题考察考生的政策敏感度和经济学思维，需兼顾公平与效率，提出平衡性建议。二、实务操作题（共4题，每题8分，共32分）1.题目：有一份门诊病历显示患者“感冒发烧”，但药品清单中包含多种高价抗生素。作为审核人员，你将如何判断是否合规？答案与解析：（1）核对诊疗记录检查病历中的主诉、检查结果是否与药品使用相符。如记录显示流感，而抗生素并非首选药，则可能存在不合理用药。（2）参考医保目录查看抗生素是否属于医保目录内限制使用药品，若属于，需进一步核实是否为特殊情况（如合并感染）。（3）调取影像资料如有必要，要求医疗机构补充检查报告（如血常规），确认是否存在细菌感染。解析：此题考察考生的医学常识和审核技巧，需结合诊疗规范判断不合理用药。2.题目：某参保人员提交住院费用报销申请，其中“住院期间多次更换床铺”的记录引发疑问。你将如何核查？答案与解析：（1）调取医院系统数据通过医保系统查询该患者的实际住院天数、床位变动记录，核对病历中的描述是否真实。（2）联系医院核实若系统数据与病历不符，可要求医院补充说明，如因病情变化需调整床位，需提供相应记录。（3）评估是否存在骗保风险若多次更换床铺与病情无关，可能涉及虚增住院天数，需重点审核其他费用是否合规。解析：此题考察考生的逻辑推理能力和核查能力，需通过多渠道验证信息真实性。3.题目：医疗机构提交的“抢救记录”中，抢救时间与用药时间存在矛盾（如抢救开始后未立即用药）。你将如何处理？答案与解析：（1）要求补充证据让医疗机构提供抢救室监控录像、药品配送记录等，确认抢救措施的实施顺序。（2）结合病情分析若患者病情危重，可能存在抢救措施与用药不同步的情况（如先进行心肺复苏再给药），需综合判断。（3）上报专家委员会若仍存疑，可提交医保专家委员会进行鉴定，由医学专家判断抢救记录的真实性。解析：此题考察考生的应急处理能力，需兼顾效率和合规性。4.题目：某药店提交“购药清单”申请，但药品名称与实际使用不符（如“阿司匹林”被写成“止痛药”）。你将如何审核？答案与解析：（1）核对医保目录确认药品是否属于医保支付范围，若为非医保药品，需进一步核查是否为“以药换药”行为。（2）调取购药凭证要求药店提供发票、电子支付记录，核对药品条码或批号是否与清单一致。（3）追溯用药行为若发现药店诱导患者使用非医保药品，可对定点单位进行约谈，并列入重点关注名单。解析：此题考察考生的细节把控能力，需通过多方证据排除骗保行为。三、情景应变题（共3题，每题10分，共30分）1.题目：一名参保人员因审核结果被拒，情绪激动并威胁要“曝光医保部门”。你将如何应对？答案与解析：（1）保持冷静，倾听诉求耐心解释审核依据（如政策规定、病历不符等），避免争执。若涉及误解，可提供书面说明。（2）提供申诉渠道告知参保人可申请复核或投诉，明确复核流程和时限。若问题确实存在，可主动协调解决。（3）记录情况，后续跟进将事件记录在案，避免类似情况再次发生。对高风险参保人加强政策宣传，减少矛盾。解析：此题考察考生的沟通能力和情绪管理能力，需平衡合规与人性化服务。2.题目：某医院因系统升级，医保结算出现延迟，导致患者无法及时报销。作为审核人员，你将如何安抚并解决问题？答案与解析：（1）主动联系医院要求医院提供升级进度，承诺在限定时间内恢复结算。同时，对受影响患者进行公示，说明预计解决时间。（2）提供临时方案若延迟时间较长，可协调医院开通现金垫付流程，后续报销时抵扣。对特殊情况（如急诊）优先处理。（3）加强信息透明通过官网、APP等渠道发布系统维护公告，避免患者焦虑。同时，收集医院反馈，推动技术改进。解析：此题考察考生的服务意识和技术协调能力，需兼顾效率与公平。3.题目：举报称某医生“收取患者回扣”，作为审核人员，你将如何调查？答案与解析：（1）初步核实调取该医生的处方记录、药品使用情况，检查是否存在异常（如同类药品重复开具）。（2）调取监控或录音若条件允许，可要求医院提供相关科室的监控录像或患者反馈，确认是否存在不当行为。（3）移交监察部门若证据确凿，需立即上报医保监察部门，配合调查。同时，对相关患者进行补偿，修复医保形象。解析：此题考察考生的调查能力和原则性，需快速响应并依法处理。四、政策理解题（共2题，每题9分，共18分）1.题目：2026年某省将实施“DRG付费”改革，作为审核人员，你将如何适应新政策？答案与解析：（1）学习DRG分组规则掌握DRG分组标准、权重调整等政策，确保审核符合新要求。（2）优化审核流程将DRG分组作为第一审核节点，减少人工干预，提高效率。对异常费用（如超标准用药）进行重点抽查。（3）加强培训对同事开展DRG培训，建立案例库，提升整体审核能力。解析：此题考察考生的学习能力，需结合政策变化提出适应方案。2.题目：某市推出“长期护理保险”，作为审核人员，你将如何界定“失能”标准？答案与解析：（1）参考国家指南依据《长期护理保险制度试点指导