医院培训课件：《压力性损伤及Braden Scale评分》

伤口造口小组分课堂学习课件（一）

压力性损伤及BradenScale评分

大纲：一、压力性损伤的定义二、压力性损伤的分期及表现三、NPUAP更新的内容四、难免压疮申报表填写

NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，更新的内容包括：1、“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。2、新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，3、“可疑深部组织损伤”名称去除了“可疑”二字。4、增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。一、定义：压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。二、分期：1、深部组织损伤2、1期3、2期4、3期5、4期6、不可分期深层组织损伤

完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。深层组织损伤进一步描述

该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。第1期指压不变白红斑，皮肤完整皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。1期压力性损伤进一步描述

指压不变白或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。颜色改变不包括紫色或栗色变化，因此这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期部分皮层缺失，真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。2期进一步描述

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，擦烂性皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤)。

第3期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道。

3期进一步描述1、脂肪丰富的区域会发展深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

2、鼻梁，耳朵和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。

3、如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

第4期全层伤口，失去皮肤组织，伴随骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂。常常有潜行或窦道。4期进一步描述

常有潜行和窦道的存在，临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织。4期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层）皮下组织的地方，4期压疮会显得比较表浅。4期压疮会累及肌层和支持性结构（肌腱、筋膜或者关节囊）并可能出现骨髓炎如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤处于3期还是4期。不可分期特别说明缺血四肢或足跟的稳定型焦痂（如干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。医疗器械相关性压力性损伤

医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述压疮分期系统。

粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。难免压力性损伤申报表BradenScale评分：总分：12分感觉：□完全受限1分□极度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分潮湿：□一直潮湿1分□潮湿2分□偶尔潮湿3分□很少潮湿4分活动方式：□卧床1分□轮椅2分□偶尔行走3分□经常行走4分活动能力：□完全不能动1分□重度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分营养：□非常差1分□可能不足2分□充足3分□营养摄入极佳4分摩擦力/剪切力：□已存在问题1分□潜在问题2分□无明显变化3分患者目前存在难免压力性损伤风险原因有：□昏迷□颅脑损伤□多发损伤□肝功能衰竭□肾功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□高位截瘫□截肢□脊柱损伤□骨盆骨折□使用矫形器械□床旁透析□生命体征不平稳□高热□使用镇静剂□手术时间≥4小时□年龄≥75岁□白蛋白≤30g/L□极度消瘦□代谢紊乱□肥胖□高度水肿□大便失禁□小便失禁□恶病质□BradenScale评分≤12分□其他：护理干预措施：口气垫床口泡沫床垫口水垫或水床口定时翻身，合理搬运病人口保持床铺、衣物整洁和舒适口加强营养口给予减压用具，保护皮肤受压部位口局部按摩口保持皮肤清洁12分是申报难免的必须条件难免压疮申报表说明;1、根据患者实际情况填写2、总分6-23分，分值越低压力性损伤风险