5.循证治疗课件

治疗性研究证据的

评价与应用5.循证治疗主要内容治疗性研究证据评价的重要性治疗性研究证据的分级治疗性研究证据的评价和应用5.循证治疗重要性医学研究的最终目的是：使患者得到最好的防治效果提高临床治疗水平，需要新的防治措施，它是医疗卫生事业中需要解决的重要问题之一。治疗学临床医学中最活跃的部分，科研论文中占半数。5.循证治疗重要性治疗性研究的复杂性●种属间存在差异理化试验、动物试验结果未必能在人体上重复。经过药理、毒理、动物试验后，还必须按严格的程序进行临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验。●个体间存在差异同样的疾病，同样的治疗方法，不同患者疗效不同。5.循证治疗重要性自体间存在差异不同个体，可因年龄、健康状况、情绪、气候等不同，对疾病的抵抗力、耐受力和对治疗的敏感性不同。疾病本身的复杂性一因多病，多因一病除遗传、生物因素外，环境因素、社会心理因素对疾病均有影响。干预措施的多重作用治疗措施对机体的作用不是单一的，有的有益，有的无益，有的有害。5.循证治疗重要性因此，一项防治措施是否有效、无害，必须经过科学的评价——防治性研究

Treatmentshouldbegiven：notbecausetheyoughttowork，butbecausetheydowork.5.循证治疗例1：设想脑卒中←颈内动脉阻断段远端区域脑梗死设想：病变段血管作旁路手术——改善病变区血供——

可以减轻患者症状。技术是可行的将颞浅动脉与颈内动脉远端作吻合。根据生理学知识，这一治疗的价值似乎是十分明显的。既往成功的例子：冠状动脉旁路手术临床上获得成功而被广泛应用。5.循证治疗实际上颈外动脉、颈内动脉（EC/IC）旁路手术研究组颞动脉旁路手术的随机对照试验

EC/ICBypassstudygroup.NEngJMed,1985,313:1191方法：将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗组。手术成功率很高，手术结束后96%的吻合通路畅通。结果：两组患者5年后的病死率和脑卒中发生率相同，但接受手术治疗者的死亡发生更早。5.循证治疗例2研究发现：急性心肌梗死病人存活出院后，有频发室性期前收缩者的预后比无频发室性期前收缩者差（即心脏病再次发作和死亡的危险更大）设想：用抗心律失常药物控制前者的室性期前收缩能改善其预后。5.循证治疗随机对照临床试验得到了未曾预料的结果（EDSteinAE,etal.JAmCollCardiol,1991,18:14）：

结果：心肌梗死后又频发室性前期收缩的病人服用抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼（Ic类）和莫雷西嗪（Ib类）虽然成功地控制了室性前期收缩，但病死率显然高于安慰剂对照组。原定2年，结果治疗10个月后提前中止。原因之一：抗心律失常药物使患者的心率失常得到了控制，但它们对心脏的其他有害作用却更大心梗治疗指南：对AMI后频发室早采用密切观察，短期用利多卡因（<24小时）。5.循证治疗提示说明根据已知疾病发病机制提出的治疗设想可以很有道理，但在病人身上进行严格的检验却会显示无效或效果相反。循证医学证据-治疗性结果非常重要5.循证治疗主要内容治疗性研究证据评价的重要性治疗性研究证据的分级

治疗性研究证据的评价和应用5.循证治疗治疗性研究证据的分级A级：随机对照试验的系统评价或Meta-分析单个的RCTB级：根据多个高质量的队列研究或病例-对照研究所进行的系统评价单个高质量的队列研究、病例-对照研究C级：大样本的病例报道质量较差的队列研究、病例-对照研究D级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见5.循证治疗主要内容治疗性研究证据评价的重要性治疗性研究证据的分级治疗性研究证据的评价和应用5.循证治疗CaseA75-year-oldman,dischargedfromhospital2weekspreviously.Heunderwentacarotidendarterectomy(颈动脉内膜切除术)aftersufferingatransientischemicattact(TIA)Diagnosedwithsignificantcarotidstenosis(颈动脉狭窄).Dischargemedicationsincludedmetoprolol(美多心安)50mg、bid,aspirin100mgdaily.Today,fromtheinternetdescribingthebenefitsofstatinsforstrokepreventionandhewonderswhatthismedicationisandifheshouldtakeit.HisTCwas5mmol/l,HDL-cholesterolwas2.0mmol/l,andLDL-cholesterolwas2mmol/l.Hisexaminationwasunremarkable.5.循证治疗5.循证治疗questionWhattypeofquestion？Questionof

◆patients：withhistoryofTIA,carotidendarterectomy,hypertension,andnormallipidprofile,

◆Intervention:placebo

◆Outcome:decreaseriskofstroke?

5.循证治疗5.循证治疗Search

Keyword:carotidendarterectomy,hypertension,statins,preventstrokeDatabase:

Clinicalevidence：

CochraneLibrary：

Medline：5.循证治疗

Searchoutcome:

Clinicalevidence：NOCochraneLibrary：NOMedline：

FromACPjournalclubonline:MRC/BHF.HeartProtectionStudy.Lancet2002;360:7-22

MRC:MedicalResearchCouncil医学研究委员会

BHF：Britishheartfoundation英国心脏基金会5.循证治疗评价证据（ctiticalappraisal）

的基本内容证据的真实性（validity）证据的重要性（important）证据的实用性（application）5.循证治疗证据的真实性评价5.循证治疗

真实性5.循证治疗1、Wastheassignmentofpatientstotreatmentrandomized?differencebetweenobservationalstudiesandrandomizedtrialsobservationalstudiespatient’sand/orphysician’sdeterminereceivesthetreatment

病情轻重、病程长短等因素。夸大:无效误认为有效，导致假阳性结论；削弱:有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论。随机分配组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡，未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。5.循证治疗Randomization:beproudof,you’llfinditintheabstract(orthetitle!).Suggest:Norandomized:stopreadingit.(abstract)Onlyifyoucan’tfindanyrandomizedtrials:gobacktoit.5.循证治疗本研究实际情况：IntheMRCtrialThetitlestatesthatitisarandomizedtrial,Method：aquickscanofthemethods(inanotherarticleforcompletedetails).Randomisationbytelephonecalltooxfordcoordinatingcentre:0800-585323(Freefone)or01865-2409725.循证治疗2、Wastherandomizationconcealed?Concealed:分配病人入组者（医生、研究者）事先不知道随即表的内容：不知道下一位入选的病人将接受何种治疗。Suhulz等研究：未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究高估治疗效果30-40%5.循证治疗随机表隐匿

充分隐藏的方法：

中心随机药房随机事先统一编号的同样容器现场随机（计算机随机）连续编号，密封的，不透明的信封其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断，保证产生随机方案者不管理随机方案不充分隐藏

交替、病历号、住院号、生日、日期任何分配前是可知的：如打开的随机号5.循证治疗3、Werethegroupssimilaratthestartofthetrial?影响结果的因素组间是否一致不一致：基线的调整5.循证治疗本研究实际情况：Inthestudy：

nosignificantdifferences5.循证治疗4、Wasfollow-upofpatientssufficientlylongandcomplete?理想：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析

–每个病人都影响研究最终结论。

–例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。5.循证治疗实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。

–许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况

–通常：失访<20%。5.循证治疗观察期足够长，避免假阴性结果例如：评价statin预防卒中，仅随访1周or1月，则不可能观察到预期的结果。

过长或过短都是不适宜的

确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来决定。5.循证治疗本研究实际情况：Inthestudy:follow-upwas99%atameanof5years.5.循证治疗5、wereallpatientsanalyzedinthegroupstowhichtheywere?随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物是安慰剂时5.循证治疗随机分组结果A治疗B治疗实际依从情况改变治疗或失访完成A治疗完成B治疗改变治疗或失访12345.循证治疗冠心病手术与药物治疗情况比较服药组手术组实际服药实际手术实际手术实际服药存活2964835420死亡272156合计32350369265.循证治疗A.效力分析（efficacyanalysis）方法：只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先RCT分组指定的治疗内容的患者，即：完成了A治疗与完成了B治疗特点：是理想状态下（病人完全接受所给治疗），

治疗措施本身效力。5.循证治疗缺点：

因不依从者往往是预后较差者研究结果显示：不仅在治疗组，即使在安慰剂组，并校正了其他预后因素后，不依从者的不良事件发生率也高于依从者，其原因不明。

故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果。5.循证治疗冠心病手术与药物治疗

效力分析分析方法服药手术卡方ｐ值效力分析27/3238.4%15/3694.1%5.60.0185.循证治疗B.实际治疗分析（treatmentreceivedanalysis）或解释试验（Expianatorytrials）分析方法：根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论原来的分组是什么5.循证治疗冠心病手术与药物治疗

实际治疗分析分析方法服药手术卡方ｐ值实际治疗分析33/3499.5%17/4194.1%9.10.0035.循证治疗特点：回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果着重治疗效果的机制解释缺点:

不能代表随机分配的结果,仅是简单的队列研究两组的可比性可能较差.5.循证治疗C.意愿治疗分析（intension-to-treatanalysis,ITT）receivedtheintendedintervention,istheintention-to-treatprinciple.ITTTheprinciplethatdictatesthatwecountalleventsinallrandomizedpatients,regardlessofwhetherthey

---Users′guidestothemedicalliterature5.循证治疗ITT：随机分配后的所有病人的所有事件，都应纳入最终的结果分析，无论病人是否接受分配给他的治疗。特点：按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施包括所有研究对象5.循证治疗冠心病手术与药物治疗

实际治疗分析分析方法服药手术卡方ｐ值意愿治疗分析29/3737.8%21/3955.3%1.90.1705.循证治疗ITT的优点:

所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。

是真正的随机：保留随机化分配的优点防止预后较差的病人在最后分析中被排除出去两组可比性好，结论更可靠。5.循证治疗ITT的缺点:

如果未遵循给定的随机分组的病人较多,则两组之间的差异将缩小,导致假阴性结果的可能性增加.

采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多5.循证治疗冠心病手术与药物治疗

三种治疗分析方法分析方法服药手术卡方ｐ值意愿治疗分析29/3737.8%21/3955.3%1.90.170效力分析27/3238.4%15/3694.1%5.60.018实际治疗分析33/3499.5%17/4194.1%9.10.0035.循证治疗为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析”

也可以：同时采用上述方法进行分析，比较结果是否一致。5.循证治疗本研究实际情况：Thestudy:Usedanintention-to-treatanalysis5.循证治疗6、Werepatients,clinicians,andstudypersonnelkeptblindtotreatment?

方案隐藏与盲法的区别方案隐藏盲法 避免选择性bias 实施、评价bias开始干预前进入干预后总是可以实现不一定可以实现

影响研究的整体

影响研究的部分 5.循证治疗盲法可避免测量性偏倚避免沾染和干扰主观性测量指标-盲法特别重要指出盲的对象是谁5.循证治疗本研究实际情况：TheMRCtrial:itwasadouble-blindplacebo-controlledtrial.5.循证治疗7、Weregroupstreatedequally,apartfromtheexperimentaltherapy?除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施是否一致，是否避免了沾染和干扰。除实验措施外，其他的辅助治疗有差异，则可能导致夸大和削弱研究效果，影响结果的真实性。5.循证治疗本研究实际情况：两组无其他措施。安慰剂对照:避免沾染和干扰5.循证治疗

重要性5.循证治疗1、Whatisthemagnitudeofthetreatmenteffect?新的评价治疗研究的指标相对危险度(RR，relativerisk)

相对危险降低率(RRR，relativeriskreduction)

绝对危险降低率(ARR，absoluteriskreduction)

NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（NNT，

numberneededtotreat）

NNH：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗多少例出现一例不良事件（NNT，

numberneededtoharm）。5.循证治疗5.循证治疗结果表明：

ARR为1.4%,即statin用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒中率1.4%；

RRR为25%，即statin用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中率25%；

NNT为72，即需用statin预防卒中72例，可免于1例病人患卒中。5.循证治疗5.循证治疗卫生经济学、生命质量等方面的结果本研究无此方面的结果5.循证治疗5.循证治疗2、Howpreciseisthisestimateofthetreatmenteffect？InMRCtrial:95%CI5.循证治疗证据的实用性评价5.循证治疗

实用性5.循证治疗1、isourpatientsodifferentfromthoseinthestudythatitsresultcannotapply?真实、重要的研究结果，不一定可用于我们的病人社会人口学特征病理学特征分析总体与有关亚组情况5.循证治疗本研究结果纳入研究对象：年龄40-80岁，

Coronarydisea