儿童感染性腹泻病诊治规范

儿童感染性腹泻病诊治(zhěnzhì)规范共五十五页提纲儿童腹泻病流行病学情况(qíngkuàng)儿童感染性腹泻病病因诊断治疗预防共五十五页儿童感染性腹泻(fùxiè)病流行病学<5岁儿童(értóng)发病：18亿例次/年<5岁儿童死亡例数：300万/年我国：5岁以下儿童占3亿人次/年，年发病率平均为3次/人发展中国家：感染性腹泻导致儿童死亡居死因前3位高发季节：6-8月份，10-12月份

共五十五页2010年全球(quánqiú)儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF

5岁以下儿童前三位死因1、肺炎(fèiyán)（14.1%，107.1万例）2、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000

.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012共五十五页病因(bìngyīn)分类腹泻病感染性病毒细菌真菌寄生虫非感染性过敏性食饵性症状性其他共五十五页

感染性腹泻病原学分析

--2010年全国5岁以下(yǐxià)儿童

周浩，张静.2010年全国其他(qítā)感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻其中，病毒性腹泻占93.0％,细菌性腹泻占7.0％共五十五页病毒性腹泻(fùxiè)常见病原轮状病毒（Rotavirus）诺如病毒(bìngdú)（Norovirus）札如病毒（Sapovirus）肠腺病毒（EntericAdenovirus）星状病毒（Astrovirus）共五十五页细菌性腹泻(fùxiè)常见病原非伤寒沙门菌大肠埃希菌痢疾(lìji)志贺菌空肠弯曲菌共五十五页腹泻(fùxiè)定义儿科(érkē)临床

每一不同个体较之平日习惯相对而言

6个月~5岁发病率高，＜1岁者约占50%大便性状改变大便次数增多共五十五页腹泻病的病程(bìngchéng)分类急性：病程≤2周迁延(qiānyán)性：病程为2周～2个月慢性：病程>2个月共五十五页症状腹泻，呕吐，发热体征脱水，电解质酸碱平衡紊乱其他脏器(zānɡqì)的损害临床表现共五十五页临床(línchuánɡ)诊断思路根据(gēnjù)临床症状、体征、实验室检查及大便的性状急性、迁延性、慢性是否有其他并发症脱水、电解质酸碱平衡紊乱感染性、非感染性3.病因诊断1.病情诊断2.病程诊断共五十五页脱水(tuōshuǐ)程度儿童腹泻病诊断治疗原则的专家(zhuānjiā)共识.中华儿科杂志，2009，47（8）：634-636共五十五页病情(bìngqíng)评估重症腹泻病的高危因素营养不良6月龄以前未进行母乳喂养低出生(chūshēng)体重1岁以内婴儿发病前6月内患过麻疹每天腹泻超过8次，呕吐超过2次，缺乏ORS等父母文化层次低家中无自来水供应准备食物前没有洗手的习惯共五十五页选择性实验室病原(bìngyuán)检验

结合患儿一般情况、流行病学史、病史及其他实验室检查（如血白细胞计数及分类等），对于以下情况进行病原学检查住院病人发生院内感染：即入院3天以后出现的腹泻；重症病例，估计脱水量超过体重的9%者；中到重度的血样大便；高热和/或全身中毒症状严重；持续腹泻7天以上；近期到高危国家旅游（非洲、亚洲、中南美洲）；近期使用抗生素史（为了除外难辨梭状芽孢杆菌感染）；怀疑有溶血尿毒综合征者；先天或获得性免疫缺陷，或接受免疫抑制治疗者；4月龄以内婴儿，尤其(yóuqí)是早产儿；患儿所在幼托机构中有腹泻患儿、怀疑食物中毒者共五十五页预防与治疗(zhìliáo)脱水继续喂养补锌合理使用抗生素其他治疗腹泻病的家庭治疗《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识(ɡònɡshí)》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期腹泻病的治疗共五十五页WHO前总干事GROHARLEMBRUNDTLAND博士(bóshì)被全球权威(quánwēi)医学专刊--《TheLancet》（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一

口服补液盐的循证高度共五十五页低渗口服(kǒufú)补液盐-I,A级证据

对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)与静脉(jìngmài)补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)

2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN2014，49：132-152.

共五十五页口服(kǒufú)补液盐III替代口服补液盐I、II使用(shǐyòng)低渗口服补液盐比等渗口服补液盐（即标准的ORSI、ORSII）更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)WHO、UNICEF推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II---2005年共五十五页WHO对ORSⅢ治疗急性腹泻(fùxiè)的评价

“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗(zhìliáo)-医生和高年资工作者使用手册.

2005共五十五页表2.低渗ORS成分组成低渗ORSg/L低渗ORSmmol/L氯化钠无水葡萄糖氯化钾柠檬酸钠2.613.51.52.9钠氯葡萄糖钾柠檬酸7565752010渗透压245mOsm/LORSIII配方(pèifāng)和组成共五十五页预防(yùfáng)脱水用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORSⅢ<6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少(duōshǎo)给多少(duōshǎo)；直到腹泻停止患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORSⅢ预防脱水母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORSⅢ人工喂养儿：补液首选ORSⅢ《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页

低渗透压ORS液服用量年龄（周岁）

每次腹泻后服用ORS液的量（ml）

应提供ORS液的量（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少给多少2000共五十五页轻至中度(zhōnɡdù)脱水及时应用ORSⅢ纠正脱水用量(ml)=(50～75)mlX体重(kg)，4h内服完；密切观察患儿病情(bìngqíng)，并辅导母亲给患儿服用ORSⅢ以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10-20ml／(kg·h)]②口服补液盐溶液服用量不足③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页轻度(qīnɡdù)脱水共五十五页静脉(jìngmài)补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):----休克----脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒----脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时----口服或者鼻饲(bísì)补液时仍持续呕吐----严重腹胀或者肠梗阻2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN2014，49：132-152.

共五十五页

静脉输液

----补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度

----婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况

----一旦可以口服（通常(tōngcháng)婴儿在静脉补液后3~4h，儿童补液1~2h后)，

即给予ORSIII

鼻饲管补液

----重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液

----转运途中鼻饲点滴补液

----液体采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速

度，总量<120ml/kg----q1-2h评估1次脱水情况重度脱水(tuōshuǐ)的腹泻《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页脱水(tuōshuǐ)治疗方案补液量补液性质备注累积损失轻度脱水30-50ml/kg低渗性脱水

2/3张液-等张难以确定脱水性质者按等渗性脱水处理。8-12小时补完，快速扩容阶段为20ml/kg0.5-1h进入，后为8-10ml/kg/h中度脱水50-100ml/kg等渗性脱水1/2-2/3张液重度脱水100-120ml/kg高渗性脱水1/3-1/5张液继续丢失20-40ml/kg/d原则上丢多少补多少1/3-1/2张液余下的液量于12-16小时内均匀进入（静脉或口服），约5ml/kg/h生理需要量70-90ml/kg/d1/3张含糖液共五十五页继续(jìxù)喂养母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加(zēngjiā)喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间1~2周，腹泻好转后转为原有喂养方式《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页糖源性腹泻

以乳糖不耐受最多见

治疗宜采用(cǎiyòng)去双糖饮食，可采用(cǎiyòng)去（或低）乳糖配方奶过敏性腹泻

牛奶过敏较常见

避免食入过敏食物

婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方要素饮食适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者静脉营养适用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良

和低蛋白血症者继续(jìxù)喂养《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页腹泻发生期间及以后(yǐhòu)的喂养腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常(rìcháng)饮食每日加餐一次，持续3-4周

共五十五页腹泻时锌大量(dàliàng)丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平补锌使腹泻病程缩短20%，粪便排出量减少18%-59%补锌《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家(zhuānjiā)共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页补锌急性腹泻(fùxiè)病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天

6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科(érkē)杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页合理(hélǐ)使用抗生素

黏液脓血便多为侵袭性细菌感染

根据(gēnjù)当地药敏情况经验性地选用抗生素使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药继续随访

《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页合理(hélǐ)使用抗生素腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性(jíxìng)水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期共五十五页

细菌

标本数阳性(yángxìng)例数检出率菌株数

沙门菌

183330616.7%310

痢疾志贺菌

18331055.7%105

空弯菌

1294896.9%89

P<0.001

2010.7-2011.12复旦大学附属儿科医院

肠道门诊(ménzhěn)细菌性肠炎病原菌共五十五页306例沙门(shāmén)菌肠炎患儿的年龄特点40%37.4%16%7%共五十五页

细菌(xìjūn)年龄范围中位数（月）沙门菌2月～11岁1月17*

空弯菌6月～10岁28

痢疾杆菌1月～10岁6月47

*P<0.001

沙门(shāmén)菌肠炎与空弯菌肠炎、菌痢患儿的年龄比较共五十五页306例沙门菌肠炎(chángyán)的临床特点含血样便126例（40.6%），粘胨样154例（48.4%），水样26例（8.5%）T≥39℃50例（16.3%），正常150例（48.4%）呕吐35例（11.4%）大便(dàbiàn)/d≥10次81例（26.5%），5至10次123例（40.2%）大便≤5次以下102例（33.3%）

共五十五页310株沙门(shāmén)菌血清型34.8%36.1%共五十五页我院肠道门诊(ménzhěn)空弯菌资料（2011-2012年）2011年肠道门诊(ménzhěn)空弯菌检出情况1240例，检出89例阳性，检出率7.17%最高3月份，16.98%；1月14.06%；2月12.28%；5月11.40%；10月10.23%2012年肠道门诊空弯菌检出情况1251例，检出78例阳性，检出率6.24%最高1月份，27.03%；2月15.25%；12月14.50%；11月13.04%；3月12.82%共五十五页发病年龄(niánlíng)、性别（空弯菌）2011年89例空弯菌肠炎年龄(niánlíng)性别分布中位年龄28月~3岁，39例，占43.82%6岁~，20例，占22.47%男：女2.07:12012年78例空弯菌肠炎年龄性别分布中位年龄36.5月~3岁，30例，占38.46%~6岁，28例，占35.90%男：女1.44:1共五十五页临床表现（空弯菌）共五十五页临床表现（空弯菌）共五十五页粪常规(chángguī)检查（空弯菌）共五十五页114株沙门(shāmén)菌药物耐药性情况共五十五页2011-2012年167株空弯菌药敏分析(fēnxī)耐药率（%）共五十五页磷霉素99.10.9头孢美唑96.63.4头孢吡肟94.01.7左氧氟沙星93.16.0氧氟沙星92.27.8诺氟沙星91.46.0环丙沙星91.46.9头孢曲松91.48.6头孢噻肟90.58.6哌拉西林63.827.6氯霉素50.819.0氨苄青霉素25.974.1复方新诺明8.690.5药物(yàowù)药敏（%）SR116株志贺菌对13种抗菌药