B慢阻肺的临床评估与稳定期的管理

慢阻肺的临床(línchuánɡ)评估与稳定期的管理中国呼吸疾病联盟（ChinaAllianceforRespiratoryDisease,CARD）“一呼百应共护生命”呼吸疾病规范(guīfàn)诊疗总动员共三十一页主要(zhǔyào)内容慢阻肺的评估慢阻肺的治疗(zhìliáo)药物介绍稳定期慢阻肺的管理2共三十一页慢阻肺的评估(pínɡɡū)症状气流受限程度急性(jíxìng)加重的风险合并症3判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的共三十一页慢阻肺的评估(pínɡɡū)--症状最新版GOLD推荐(tuījiàn)使用：4仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷共三十一页慢阻肺的评估(pínɡɡū)--肺功能慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV1<80%预计值GOLD330%≤FEV1<50%预计值GOLD4FEV1<30%预计值5GOLD2015共三十一页慢阻肺的评估(pínɡɡū)--急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示(tíshì)高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。FEV1<50%预计值6GOLD2015共三十一页慢阻肺的评估(pínɡɡū)--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期(chángqī)吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险7共三十一页（C）

高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状住院1次(急性加重病史)

风险

(气流受限的GOLD分类)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT<10mMRC<2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1<100~1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1<100~1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺综合(zōnghé)评估GOLD2015评估风险时，选择GOLD分级或急性(jíxìng)加重病史8风险症状呼吸困难共三十一页其它(qítā)评估9影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查共三十一页主要(zhǔyào)内容慢阻肺的评估(pínɡɡū)慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理10共三十一页慢阻肺稳定期治疗(zhìliáo)措施

戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有(suǒyǒu)吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率11教育与管理：戒烟药物治疗支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术GOLD2015共三十一页慢阻肺药物治疗(zhìliáo)的总体观点121药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降共三十一页抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）β2受体激动剂短效β2受体激动（SABA）长效β2受体激动（LABA）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗(zhìliáo)用药13长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素

（ICS/LABA）共三十一页异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，

青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂14名称慢阻肺中的应用(yìngyòng)作用(zuòyòng)机制使用方法副作用现有剂型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效

2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）共三十一页15名称慢阻肺中的应用(yìngyòng)作用(zuòyòng)机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效

2激动剂

(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）共三十一页16名称慢阻肺中的应用(yìngyòng)作用(zuòyòng)机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效

2激动剂

(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合共三十一页吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂17根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV1<50%或急性加重次数≥2次每年或有1次住院史有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD2015共三十一页18吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于(duìyú)死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。共三十一页磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂19BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶碱(chájiǎn)类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测(jiāncè)血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:>5μg/ml副作用明显增加:>15μg/ml罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。共三十一页20支气管舒张(shūzhāng)剂短效长效长效支气管舒张(shūzhāng)剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？共三十一页

其它(qítā)药物治疗21祛痰(qūtán)药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD2015共三十一页主要(zhǔyào)内容慢阻肺的评估(pínɡɡū)慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理22共三十一页稳定期慢阻肺的管理(guǎnlǐ)目标近期目标减轻(jiǎnqīng)

症状降低

风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重远期目标23共三十一页稳定期慢阻肺的药物(yàowù)治疗24患者推荐首选备选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CICS+LABA或

LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DICS+LABA和/或LAMA

ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂乙酰半胱氨酸羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2015GOLD更新(gēngxīn)共三十一页

到医院(yīyuàn)就诊的中国慢阻肺患者

近2/3是急性加重高风险人群2007年9月至2008年12月在全国(quánɡuó)11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1≥80%FEV1占预测值百分比：50%≤FEV1<80%30%≤FEV1<50%FEV1<30%63.8%FEV1<50%预测值陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究.中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753FEV1<50%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群ICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择共三十一页PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.稳定期慢阻肺的非药物(yàowù)治疗26康复(kāngfù)治疗氧疗外科治疗通气支持GOLD2015共三十一页27稳定期慢阻肺的非药物(yàowù)治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗共三十一页28康复(kāngfù)治疗呼吸生理治疗：帮助患者(huànzhě)咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育

氧疗通气支持外科治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植共三十一页稳定期慢阻肺的监测(jiāncè)和随访监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态(dòngtài)监测比单次检测更有价值症状吸烟状