支气管哮喘课稿

支气管哮喘（bronchialasthma）第二篇呼吸系统疾病

第七章掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法熟悉本病的病因及发病机理掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症讲授目的和要求概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解01定义0201老观念--痉挛学说02反复解痉治疗03新进展--炎症学说04发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎05缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的炎症学说Inflammation01非特异性变应性炎症02嗜酸性粒细胞浸润为主03吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗04Infection05特异性炎症：06红，肿，痛，热07中性粒细胞浸润为主08抗生素为主的抗感染治疗09哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高01环境因素02吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO203感染∶如病毒、细菌、寄生虫等04食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶05药物∶心得安、阿司匹林06气候变化、运动07一、病因病因和发病机制二、发病机制02多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关发病机制不完全清楚01速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)0115～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常02迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)03数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天0401早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润020304气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化0506病理咳嗽变应性哮喘患者可无喘息可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人常在夜间和(或)清晨发作、加剧反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽CBAD一、症状临床表现广泛呼气性哮鸣音22%轻度或非常严重时可不出现40%呼气音延长38%体检血液检查痰液检查呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常123654特异性变应原的检测胸部X线检查动脉血气分析实验室和其它检查可闻哮鸣音症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关上述症状可经治疗或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准0102(一)分期见书P119根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症01心源性哮喘03支气管肺癌02喘息性慢性支气管炎04变态反应性肺浸润鉴别诊断01有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状02防止哮喘加重03尽可能使肺功能维持在接近正常水平04保持正常活动（包括运动）的能力05避免哮喘药物的不良反应06防止发生不可逆的气流受限07防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率一、治疗目标治疗最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状01哮喘发作次数减至最少02无需因哮喘而急诊03最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂04没有活动(包括运动)限制05PEF昼夜变异率<20％06PEF正常或接近正常07最少或没有药物不良反应08哮喘控制的标准1脱离变应原2药物治疗治疗原则常用药物治疗糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙口服给药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量020103静脉用药：(二)β2受体激动剂表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg茶碱12静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好12

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

(五)白三烯调节剂

色甘酸钠抗组胺药物可能减少口服激素剂量的药物变应原特异性免疫疗法（SIT）中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药01其他治疗哮喘药物02目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症防止并发症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作急性发作期治疗根据病情的分度进行治疗轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片吸入β2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药BCA加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.1