脑外科教学查房

脑外科教学查房”P2P1汇报病史临床体检P3辅助检查病史小结01诊断及依据02鉴别诊断03治疗方案04基底节区脑出血基底节？

基底节

|―――――||

尾状核豆状核

|||――――――――――――||||壳核苍白球

|||――――|||

新纹状体旧纹状体

||

病变时出现肌张力降低，运动过多病变时出现肌张力增高，运动减少基底节区，影像学名词？包括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。基底节，或基底核，指大脑的中心灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏状核。广义的基底节是将红核、黑质、及丘脑底核也作为基底神经节的一部分。基底节区脑出血010203壳核出血：外侧型、内侧型丘脑出血：尾状核头出血：尾状核1豆状核2屏状核3丘脑4豆状核：苍白球（内）、壳核（外）5基底节区：尾状核、豆状核65cm7出血部位基底节区最常见：占全部脑出血的70%左右其他部位(脑叶,脑干,小脑)：约占30%病理01微动脉瘤02小动脉壁的脂质透明变性病因01原发性脑损害02继发性脑损害03颅内压升高

局部脑损伤受压神经功能障碍细胞毒作用早期凝血级联反应凝血酶产生脑水肿

BBB破坏晚期血红素RBC破坏HB分解神经毒作用脑出血血肿分解铁离子炎性细胞浸润WBC活化血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡

ICPCBFCPP脑水肿占位效应 脑移位脑疝死亡

MOF(心肺胃肠肾)加重病情鉴别诊断出血性脑梗死01动脉瘤破裂02脑动静脉畸形03海绵状血管瘤04烟雾病05颅内肿瘤出血06血液系统疾病07内科治疗一般处理脑出血急性期高血压的处理降低颅内压激素的应用止血剂的应用脑出血急性期高血压的处理a

01.脑血流量自动调节机能：人体在不同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。02.脑灌注压：CPP=MAP-ICP03.脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70～120mmHg血压的容许的范围内变动时，脑血流量保持不变；MAP低于70mmHg时，脑血流量将明显减少，导致低氧缺血损害，继发急性脑水肿和颅内压升高；若MAP高于120mmHg，小动脉收缩将被突破而变为被动性扩张，导致过度灌注加重颅高压。而在慢性高血压患者，因其对较高的血压已渐适应，其脑血流的血压调节上限将会上移，甚至高达250mmHg。降低颅内压甘露醇的药理01使用方法02注意事项03误区04甘露醇也有采用少量多次给药方法，每次0.25g／kg，间隔3～4h，具有相同的脱水作用，适用于心、肾功能不全者脱水作用快、强而持久，渗透压约为血浆4倍，是首选的高渗性脱水剂常用剂量为每次0.5g／kg。间隔时间4～8h每8克甘露醇可带出水分100ml，约排尿10ml提倡短期、间歇应用甘露醇，久用后不仅使脱水作用减弱，反而会直接损伤血管内皮细胞，同时对肾功能损害作用要加重，故应用6～9次后，应考虑换用其他脱水药甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静点，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。01外科治疗运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分正常交谈4分自发睁眼5分对疼痛刺激产生定位反应4分胡言乱语3分能通过语言吩咐睁眼4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分只能说出单词（不适当的）2分通过疼痛刺激睁眼3分异常屈曲2分只能发音1分不能睁眼2分异常伸展1分不能发音1分无反应意识状态的分级与治疗方法分级GCS评分意识状态治疗方法Ⅰ级14～15清醒或嗜睡保守治疗少手术Ⅱ级13嗜睡或朦胧多手术，如出血量不多也可保守Ⅲ级10～12浅昏迷最适宜手术Ⅳ级6～9昏迷多手术，如脑疝则保守治疗Ⅴ级3～5深昏迷估计预后不良，少考虑手术分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢偏瘫单或双瞳孔散大级：患者已处于晚期，手术很难奏效。级最适合手术。、Ⅳ级绝大多数适合手术治疗，依病情而定，如血肿量大、内科治疗不佳等。级多发于皮质下或壳核，一般不需手术，但血肿量>30ml可考虑手术。03040201目前有以下三种意见：

一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。二、是早期手术，在出血1～5天内进行。三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。手术方法AB钻孔微创颅内血肿清除术开颅血肿清除术影响手术效果的因素0103050204患者年纪意识水平：出血量及部位：手术时机：手术方式：”乒乓球”大小的血肿:40%死亡率”高尔夫球”大小的血肿:70%的死亡率mlml血肿量计算法多田公式：血肿量V=π/6×L×S×slice（ml）L为血肿最大长轴，S为血肿短轴，slice为CT层面数。简易公式：血肿量V=1/2×L×S×slice（ml）123禁忌证01病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。02临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。03全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。04严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。05脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。脑卒中的外科治疗.rmvb常见并发症的预防和治疗消化道出血01.肺部感染01.急性肺水肿01.上消化道出血较常见严重并发症01表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便02发生率达30%：病情越重，发生率越高03合并上消化道出血者预后差，病死率较高04一般发生在急性期，有的发生在发病数小时内05机制：病变导致下丘脑功能紊乱→胃粘膜血流量减少胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降→胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡12肺炎及肺水肿1约5.6%合并肺炎2主要原因：误吸3误吸主要危险因素：意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等4肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡为细菌性肺炎。发病第1个月，