临床心律失常的分类、发生机制及诊断

心律失常的分类、发生机制及诊断

心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。

心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野氏纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（图3－3－1）。0102心脏传导系统的血液供应，窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。心律失常的分类

冲动起源异常所致的心律失常窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性心律失常窦性心动过速、窦性停搏、窦房阻滞。一、按病理生理分类异位心律被动性异位心律①逸搏（房性

房室交界性、室性）；②逸搏心

律（房性、房室交界性、室性）。

主动性异位心律①过早搏动（房

性、房室交界性、室性）；②阵发

性心动过速（室上性、室性）；③

心房扑动、心房颤动；④心室扑动、

心室颤动。冲动传导异常所致的心律失常

生理性干扰及房室分离。

病理性窦房传导阻滞，心房

内传导阻滞，房室传导阻滞，

心室内传导阻滞（左、右束支

及左束支分支传导阻滞）。

房室间传导途径异常预激综

合征。按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。01快速性心律失常03心动过速

窦性心动过速02过早搏动（房性、房室交界

性、室性）阵发性室上性心动过速

非折返性房性心动过速

非阵发性交界性心动过速（2）室上性室性心动过速（阵发性、持续性）

尖端扭转型

加速性心室自主心律（3）室性3．扑动和颤动心房扑动、心房颤动、心室扑动、

心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征缓慢性心律失常

窦性窦性心动过缓、窦性停1搏、窦房阻滞、病态窦房结综2合征

房室交界性心律

心室自主心律3引起缓慢性心律失常的传导阻滞房室传导阻滞一度、二度（Ⅰ型、

型）、三度

心室内传导阻滞完全性右束支传导阻

滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支

阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右

束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分

支传导阻滞。一、快速性心律失常发生机理

折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：①闭合环；②在环形通路一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返的激动。01冲动传导异常－－折返02窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。自律性增高触发活动

某些情况下，导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。（图3－3－2）二、缓慢性心律失常发生机理

窦房结自律性受损

如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，按程度不同，房室传导阻滞分为三度。（二）传导阻滞心律失常的诊断心律失常的存在及其类型；心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖

啡、运动与精神刺激等；心律失常发作的频率与起止方式；心

律失常对病人造成的影响及后果。123病史体格检查

除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。心电图检查

心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚P波。节律分析包括：P波与QRS波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波群的关系。动态心电图

连续记录病人24小时的心电图，便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，协助评价抗心律失常药物疗效。起搏器是否出现功能障碍。运动试验

有助于鉴别窦性心动过缓是否由迷走神经张力增高所致？了解室性早搏是功能性还是器质性。将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。

可用来判断室上性心动过速的发生机制，如是旁道还是房室结双径路。食管心电图能清晰显示心房与心室波，便于确定房与室的关系，有助于鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导与室性心动过速。01食管心电图02临床心电生理检查

心脏内心电生理检查是将多根电极导管经静脉和（或）动脉，放置于心腔内的不同部位记录局部电波，常用的部位包括右心房、冠状静脉窦（记录左心房电波）、希斯束、右心室（图3-3-3）。

临床上心电生理检查包括三个方面：①诊断性应用：确立心律失常及其类型；②治疗性应用