心房纤颤的现代治疗

心房纤颤的治疗卢永昕（一）房颤的分类 首次发现房颤*急性24~48小时内阵发性*长期（>1年）持续性永久性010203一般人群发生率：0.4%<60岁：<1%<80岁：>6%（二）流行病学和预后01心脏住院病人中34.8%AF02孤立性房颤占房颤总数12-30%03心衰和瓣膜性心脏病房颤发生率高非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年,是无AF病人的2~7倍01每6个卒中病人有一个有房颤02房颤的预后风心病伴AF：卒中发生率17倍↑（年龄配对对照）非瓣膜性AF：5倍↑卒中发生率：50~59岁1.5%80~89岁23.5%FraminghamStudy:平均追踪8.6月，栓塞发生率2.4%01总死亡率：AF是窦性心率的2倍02法国的ALFAStudy:A心房因素01AF的心房病理改变02基础心脏病灶性纤维化，心房不应期非同步03（三）病理生理机制炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等心房肌纤维肥大、心房腔扩大自律性↑：一个或数个异位起搏点肌袖：与心房相接一大血管内残存胚胎心房肌纤维肺静脉、上腔静脉、冠状窦等手术或射频消融灶性激动点可消除AF2.房颤的机制多发小折返环学说01折返环空间构型上固定类：单个折返环波阵面传导至右房类：1~2个波阵面类：多个小波以不同的方向传导02一个或多个折返环（2）折返AVN限制AF时冲动的传导01WPW伴AF：可伴快速心室率02BAF时的房室传导CAF伴有血液动力学和

心肌的改变不合适的快速心室率心房同步机械活动丧失心动过速心肌病不规则的心室反应2019病因复杂，并非单纯来自左房血栓012020AF伴卒中：>25%脑血管病变022021老年AF中1/2有高血压03202212%有椎基底动脉狭窄04D血栓栓塞01最常见部位：左心房心耳（LAA）02经食道超声心动图：敏感，特异血栓形成A病因和伴发疾病AF的急性病因：酒精、外科、触电、心肌炎、肺栓塞、肺部疾患、甲亢（四）病因及临床表现AF无器质性心脏病20-25%持续性AF孤立性AF年青病人：30-45%阵发性AFAF伴心血管疾病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：高血压、冠心病心肌病、肺心病、先心病、预激综合征甲亢010203某些AF伴有迷走神经神经源性AF或交感神经活性↑

迷走神经介导交感神经介导性别男性为主——年龄30~50岁——器质性心脏病无有发作时间夜间、休息、饮酒、餐后可诱发白天，应激运动诱发合并心率失常混合存在房扑混合存在房速诱因刺激迷走神经手法儿茶酚胺↑心悸、胸痛、气促、01乏力、头痛、02栓塞03房颤的临床表现阵发或持续01病因02心脏和心外因素03EKG、UCG、HolterEKG04TEE、运动试验、电生理检查05五临床评估防止栓塞01恢复和维持窦率02控制心室率03六治疗减轻症状01预防栓塞02避免心肌病031恢复和维持窦性心率的目的（适应征）：03AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复AMI伴阵发性AF和快速心室率0102AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复2转复窦性心率的指征01.首次发作AF，采用药物或电转复02.持续AF，无早期复发可能，电转复03.AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发04.采用预防性药物治疗后再次复律a（相对适应征）：b（相对禁忌征）：持续性AF，使用药物复律首次发作，或阵发性，或持续性AF，1院外施行药物复律2短阵间歇性AF行电转复多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律（禁忌征）：药物复律AF≤7天1：Dofetilide,Flecainide,2Ibutilide,Propafenone3a：Amiodarone4b：Quinidine5：Digoxin,sotalol63药物转复窦性心律AF≥7天药物复律：Dofetilidea：Amiodarone,Ibutilideb：Flecainide,PropafenoneProcainamide：SotalolDigoxin口服日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日；静脉/口服：5-7mg/kg,30-60’i.v.drip,Amiodarone：01副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等1.2-1.8g/dayi.v.drip,或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day02药物复律推荐剂量Dofetilide（多非利特）

口服，依肌酐清除率调整剂量肌酐清除率（ml/min)剂量（mgBid)>600.5mg40-600.25mg20-400.125mg<20禁止使用CBAQT延长尖端扭转性室速依肾功能调整剂量Dofetilide的副作用静脉：1mg，>10min,>60kg,1mg+5%G50mliv必要时,10min,重复1mg<60kg,0.01mg/kg副作用：QT延长，尖端扭转性VTIbutilide伊布利特AF伴快心室率，用药难以控制，反复诱发HF和心绞痛风湿性心脏瓣膜病，慢性AF<1年，心功能Ⅰ-Ⅱ级，心脏扩大不显著。(心胸比例<55%)。UCG：LA<45mm适应症(国内推荐）：4电转复二尖瓣分离或换瓣术后4-6周或3月WPW伴AF基础病变（如甲亢、MI、肺炎、肺栓塞）去除后仍持续AF症状性AF药物治疗无效，预期转复后症状可改善慢性AF>5年、心室率在无药物控制时缓慢洋地黄中毒，低钾血症风湿活动，或亚急性心内膜炎伴AF多年，心胸比>55%，LA>50mm禁忌症临床估计复律后无法用药物维持窦率，或不能耐受胺碘酮等药物SSS孤立性AF，无器质性心脏病，电复律后难以用药物维持心房内血栓或有外周栓塞病史，是相对禁忌症，可抗凝4周后转复0103020401.电极板位置：前后位87%成功前侧位76%成功02.起始电能量：200J尽可能用最低的有效电转复出颤能量1电级板应距离起搏器至少10cm2尽量用胸腔的前后位放置电极3电转复/除颤后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器4安装起搏器和体内除颤器患者的电复律栓塞：电转复前未抗凝者1-7%心律失常：室性或室上性早搏；心动过缓；窦性静止；室速；室颤急性肺水肿低血压心肌损伤，ST↑，CK-MB↑皮肤灼伤及其它并发症01.预防性用药防止AF复发02.AF复发不等于治疗失败，继续选择药物治疗5维持窦性心率危险因素：阵发性AF频发（>1次/日）；女性；器质性心脏病持续性AF电复律后四年，无预防性用药无心律失常：<10%复发：高血压；>55岁；AF>3月再次复律及预防性用药，30%病人不再复发再次复发：>70岁；AF>3月；心衰AF的复发去除可逆性诱因孤立性AF：β-阻滞剂首选

Flecainine,Propofenine,Sotalol有效

Amiodarone,Dofetilide替换迷走神经介导的AF：Disopyramide(丙吡胺）不主张应用Propafenone交感神经介导的AF：β-阻滞剂

Sotolol,Amiodarone联合用药：β-阻滞剂，SotololorAmiodarone+Ic药物维持窦律推荐方案（ACC/AHA/ESC）维持窦律药物用量每日剂量副作用胺碘酮100-400mg光敏感，肺纤维化，多发性神经炎，胃肠激惹，心动过缓，尖端扭转VT肝毒性，甲状腺功能紊乱。苯二胺400-750mg尖端扭转VT,心衰，青光眼，尿潴留，口干。Dofetilide500-1000mg尖端扭转VT氟卡胺200-300mgVT,心衰，加快AVN传导。普鲁卡因酰胺1000-4000mg尖端扭转VT，狼疮样症状心律平450-900mgVT，HF，加快AVN传导奎尼丁600-1500mg尖端扭转VT，胃肠道症状，加快AVN传导索它洛尔240-320mg尖端扭转VT，HF，心动过缓，慢性阻塞肺部疾患加重早期复发：25%亚急性复发：50%一年内复发：60%电转复后AF复发加强转复成功率防止早期复发维持治疗，防止复发有效药物：胺碘酮，氟卡胺，Ibutilide,心律平，心律平加异搏定，奎尼丁索它洛尔电转复前选择用药3心房电转复/除颤器21外科手术消融导管消融其他方法纠正房颤控制AF心室率房颤治疗的一个基本问题01节律控制02室率控制03循证医学的依据04某种疗法更有效地防止栓塞事件05降低死亡率06改善症状和提高生活质量07AFFIRM(AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)一个多中心、随机、对照的研究4060名房颤的病人在抗凝治疗的基础上，对比了节律控制和室率控制的疗效,追踪观察3.5年房颤时控制室率并合用华法林抗凝对总死亡率的影响与节律控制组相同,卒中的发生率在两组间没有显著性差异。节律控制组非心血管死亡率高于室率控制组，死因主要与肺部疾患和癌症的增多有关，节律控制组主要药物为胺碘酮，索他洛尔和一类抗心律失常药物3214RACE(RateControlvsElectricalCardioversionforPersistentAtrialFibrillation)入选了522名房颤的病人,随机进入节律控制和室率控制组节律控制组采用电转复和索他洛尔治疗,转复前后一月华法林抗凝。室率控制组选用β-阻断剂、地高辛或钙拮抗剂将室率控制小于100次/分,持续抗凝治疗。追踪观察3年,一级终点包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并发症、.出血、起搏器植入和抗心律失常严重副作用结果显示:一级复合终点在两组间没有显著性差异,追踪期末,节律控制组仅39﹪病人维持窦律0102PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)包括了252名持续房颤的病人,随机采用硫氮唑酮控制室率，胺碘酮或电转复控制节律追踪一年,症状改善率在两组间相似。六分钟步行试验,节律控制组优于室率控制组，但节律控制组住院率高于室率控制组,入院的原因多数系需反复电转复或因胺碘酮的副作用STAF(StrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)200名房颤持续大于4周的患者中随机对比了节律控制和室率控制的疗效，追踪观察了1.5年发现节律控制组并不伴有死亡率和病残率的降低，一年时仅40﹪病人维持窦律，尽管采用多次电转复和抗心律失常药物,维持窦律仍很困难。节律控制组住院率高于室率控制组HOTCAFT（Howtotreatchronicatrialfibrillation）205名持续性房颤的病人，随机接受节律或室率控制一年结果表明两种治疗方案对死亡率的影响没有差别，节律控制组运动耐量改善，左室短轴缩短率增加，但同时住院率也增加，卒中发生率并未降低目前节律或室率控制谁优谁劣尚无定论12这几个研究起码证实:室率控制疗法不比节律控制差，在减少住院率方面略占优势3事实上也很难定论，这是因为无法真正长期达到节律控制.AFFIRM试验中第五年仅63﹪病人维持窦律,而室率控制组也有34.6﹪是窦性心率，其中房颤自然转复，或阵发性，或药物的作用因素均无法分清AAFP/ACD«新发现房颤的治疗指南»231对绝大多数房颤的病人推荐室率控制加华法令抗凝疗法节律控制在降低死亡率及病残率方面并不优于室率控制，在某些亚组中甚至差于室率控制疗法。基于一些特殊的考虑，如病人无法忍受心悸的症状，以及从改善运动耐受性和病人意愿的角度，节律控制疗法也是适用的β-阻断剂钙拮抗剂地高辛房颤室率控制的主要药物负荷量维持量主要副作用硫氮唑酮0.25mg/kg,iv超过2’5-15mg/h,ivdp低血压，传导阻滞，心衰Esmolol0.52mg/kg,超过1’0.05-0.2mg/kg/min低血压，心动过缓，传导阻滞，哮喘，心衰Metoprolol2.5-5mg,iv超过2’可重复3次同上心律平0.15mg/kg,ivNA同上异搏定0.075-0.15mg/kg,iv,超过2’NA低血压，传导阻滞，心衰地高辛0.25mg,iv每2h,总量：1.5mg地高辛中毒，传导阻滞，心动过缓艾司洛尔，因其半衰期短（9分钟），更适合急诊应用艾司洛尔的用量：0.5mg/kg,1分钟以上静注，5分钟起效，.05~0.2mg/kg/min维持美多心安：2.5~5mg,2分钟以上静注，5分钟起效，可重复给药三次12β-阻滞剂的应用维拉帕米0.075~0.15mg/kg静注，至少二分钟以上，3~5分钟发挥作用01硫氮唑酮0.25mg/kg，静注大于2分钟，2~7分钟起效，继之5~15mg/h静滴维持02钙拮抗剂的用法抑制房室结的传导减慢心室率，但这一作用持续较短，30分钟后，心室率又逐渐加速，除非在静注后继续静滴该药01约25%的房颤病人可通过该药达到调节心室率的目的02房颤转复为窦率，不多见,有时在近期发作房颤的病人中仍可见到。为了维持减慢心室率的效应，可选择持续静滴或口服用药的方式03具体用法：维拉帕米0.075~0.15mg/kg静注，至少二分钟以上，3~5分钟发挥作用04静脉注射维拉帕米治疗心房纤颤静注维拉帕米应缓慢，有诱发低血压，心脏传导阻滞和心衰的危险和地高辛联用时，增加洋地黄中毒的机率维拉帕米减少地高辛的排泄约30%存在明显血流动力学受损或以往使用β-受体阻断剂的患者，维拉帕米应慎用，易加重低血压，心动过缓和房室传导阻滞，甚至出现心肌无收缩状态应用维拉帕米注意事项窦房结功能不良表现为房颤的患者，维拉帕米有潜在的危险维拉帕米可通过胎盘，可导致胎儿心动过缓，子宫收缩乏力，有可能导致胎儿计数障碍维拉帕米偶可引起肝功能受损在应用维拉帕米中出现缓慢性心律失常，选用异丙基肾上腺素，或临时起搏；出现血流动力学紊乱时，补充钙剂，多巴胺等口服药物减慢心室率Ⅰ类Digoxin0.125-0.375mg/day硫氮唑酮120-360mg/day美多心安25-100mg/day心律平80-240/day异搏定120-360mg/dayⅡb类胺碘酮负荷量800mg/day,一周，每周减量200mg,200mg/day维持Β-阻滞剂和钙拮抗剂代表了控制房颤心室率最主要的两类药物，两种药物对房室结传导和不应期的影响是相似的。两药均不能用于转复和维持窦性心率，两药均有抗心肌缺血效应，β-阻滞剂减少心肌对氧的需求量，钙拮抗剂则能扩张冠状动脉。此外两种药物的其它作用机制也可以使房颤患者获益地高辛通常减慢静息状态下房颤的心室率，β-阻滞剂和钙拮抗剂对静息及运动状态下的房颤心室率均有影响03对已经伴有心力衰竭的房颤患者，则宜选用地高辛。02在没有心力衰竭的情况下，β-阻断剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。01静息时心室率平均80次/分01中等量运动心室率在90~115次/分之间02过度限制心室率将使运动耐量降低，应避免其发生03房颤心室率控制的目标PARTONE7、预防栓塞

非瓣膜性心脏病缺血性卒中及动脉栓塞危险因素相对危险既往卒中和一过性脑缺血2.5高血压1.6心力衰竭1.4老年（每增加10岁）1.4糖尿病1.7冠心病1.5华法令剂量调整与对照组比较01预防卒中02经AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA，SPINAF，EAFT，等证实相对危险性减少30-80%03非瓣膜性心脏病伴AF抗血栓治疗方案<60岁，无心脏病（孤立性AF）Asprin325mg/day或不治疗<60岁，心脏病，无危险因素（HF，LVEF<0.35，高血压）Asprin≥60岁，无危险因素Asprin≥60岁，糖尿病或冠心病口服抗凝剂INR2.0-3.0≥75岁，女性口服抗凝剂INR2.0LVEF≤0.35，甲亢，高血压，口服抗凝剂INR2.0-3.0风湿性瓣膜病；瓣膜置换术后；既往栓塞史；持续心房附壁血栓口服抗凝剂INR2.0-3.5个体化，依年龄决定初始量01监测INR（PT/CPT）ISI03终止方法：缓慢法；紧急法（维生素K1）05冲击量，调整量，维持量02增强华法令的药物：抗生素，胺碘酮地高辛，维生素E等04副作用：出血，皮肤反应，影响妊娠06华法令的应用较长的半衰期01更易预测其生物利用度02更易预测其清除率03常规治疗时不需要监测实验室指标（肥胖，肾功能不全，妊娠例外）04低分子量肝素拟行药物或电复律01前后至少3-4周02转复窦律时抗栓治疗AF转变为窦率时伴有短暂左房及左01心耳机械功能不全机械功能的恢复可以延迟数周，部分取决于AF持续的时间此时易发生血栓形成和栓塞02心房的顿抑拟行电转变前01经静脉给予肝素02或低分子量肝素03急性AF伴血液动力学紊乱8、治疗策略

持续性AF复发至少尝试一次转复窦律若无法维持窦律则控制室率

特殊病情伴AF处理原则约10~20﹪伴有房颤,房颤通常是暂时性,常见于合并心衰竭或心房缺血,心包炎及右室梗死01急性心梗特别是前壁心梗时出现房颤,是预后不良的先兆,增加死亡率及卒中的发病率02心房纤颤时快心室率和伴有的低血压状态可使心肌梗死范围扩大03急性心肌梗死AMI伴AF推荐治疗方案类血液动力学紊乱或无法纠正心肌缺血，电转复经静脉注射地高辛或胺碘酮减慢室率和改善心功能无β-阻滞剂禁忌者，经静脉给予β-阻滞剂减慢室率。除非抗凝治疗禁忌症，给予肝素类：Ic抗心率失常药物选择β-阻断剂静脉注射,继之口服维持每5~10分钟静注美多心安5mg,总量可达15~20mg，然后每6小时口服25~50mg.从抗心肌缺血和抗交感神经活性增强的角度,β-阻滞剂均不失为最佳选择。若担心患者承受β-阻断剂的能力,可选择艾司洛尔等半衰期短的β-阻断WPW伴AF，有症状尤其是晕厥史，电生理检查显示短的旁路不应期，导管射频消融。（B）ACB快心室率伴血流动力学不稳定，立即电转复防止发生室颤。（B）无血液动力学紊乱，宽QRS波群，经静脉给予普鲁卡因酰胺或Ibutilide转复窦律。（C）类：WPW伴AFAF伴旁路介入，血液动力学紊乱01快速心室率：02经静脉给予奎尼丁、03普鲁卡因酰胺、苯二胺、04Ibutilide及胺碘酮05Ⅱb类经静脉注射01β-阻滞剂02地高辛03硫氮唑酮04异搏定05Ⅲ类（禁忌）甲亢病人15%伴有房颤，