糖尿病足的诊治

张加兴糖尿病足的诊治糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是导致糖尿病患者致残的严重慢性并发症之一，严重威胁着患者的健康。全球目前约有2亿多糖尿病患者，20年后要超过3亿。随着人类预期寿命延长，糖尿病相关并发症发生率正在不断增长，25％以上的糖尿病患者有发生糖尿病溃疡的危险。①糖尿病足是非外伤性截肢的主要原因，国际糖尿病足工作组估计全世界每30s就有1例糖尿病足截肢术。一般认为神经病变、缺血性病变和感染是糖尿病足三大主要病因，其他原因包括创伤、不合适鞋具、血糖控制不良、既往足溃疡病史、吸烟等②-④。根据病因可将糖尿病足分为神经性、缺血性或神经缺血性。根据病情的严重程度可进行分级，目前常用的有Wagner糖尿病足分级法和美国Texas大学糖尿病足分级法，前者主要根据溃疡深度和坏疽范围，分为0-5级，适用于以神经病变为主的患者；后者评估了溃疡深度、感染和缺血程度，考虑了病因与病变程度两方面，分为1-4级（A~D期）。正确的分类和分级对于指导治疗、判断预后至关重要⑤。临床表现0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级-表面溃疡，临床上无感染2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级-全足坏疽糖尿病足的Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法分类溃疡史表浅溃疡深及肌腱骨与关节分级无感染、缺血感染缺血感染并缺血糖尿病足的病理生理变化和临床表现都比其他慢性肢体动脉闭塞性疾病复杂，因而治疗比较困难。治疗方案的选择要根据糖尿病足分类、分级及患者的全身情况而定，主要包括以下几点：一般治疗：严格控制血糖、消除水肿、减轻体重、限制活动、抬高患肢、戒烟、加强患者教育等；抗生素的应用：对于临床上没有感染征象的溃疡不主张采用抗生素治疗；对于感染性溃疡，最初是经验性选择抗生素，其后依据临床反应、创面组织或脓液培养及药敏试验选择药物。对于轻度感染，疗程7～10d；对于有严重软组织感染疗程可延长到～3周，但需注意的是，使用抗生素的目的是治疗感染而不是治愈创面；若存在骨髓炎，则要求至少4～6周疗程的抗生素治疗。神经病变的治疗：前列腺素E1(PGE1)或PGE1脂微球载体制剂能有效地改善临床症状、体征及感觉神经和运动神经传导速度，且PGE1脂微球载体制剂优于普通制剂；川芎嗪（参芎葡萄糖注射液）甲基维生素B12在改善糖尿病周围神经病变的临床症状、体征和周围神经传导速度的疗效优于其他B族维生素，可能是一种相对安全和有效的治疗糖尿病周围神经病变的药物；其他药物包括醛糖还原酶抑制剂、硫辛酸、灯盏花素注射液及葛根素等，尚需进一步的相关研究证实其有效性。周围血管病变的治疗：类前列腺素如前列地尔等，能有效地增加无痛行走距离及最大行走距离；西洛他唑在国外已作为中～重度间歇性跛行患者的常规治疗；己酮可可碱对中度间歇性跛行患者是一种有效的治疗；舒洛地特能显著增加患者的无痛性行走距离及最大行走距离，改善间歇性跛行症状，还可明显地降低TG、纤维蛋白原水平和血黏度，增加HDL-C水平，长期服用耐受性好。对于内科保守治疗无效，为挽救缺血肢体可行血管腔内微创治疗，如经皮球囊血管成形术(PTA)、经导管的局部溶栓术、血管内支架植入术以及PTA术后血管腔内近距离放射治疗等。血管成形术(球囊扩张术)及血管内支架植入术，均能在短期内提高血管通畅率，有效改善间歇性跛行症状；低温冷冻成形术为改善血管成形术的长期效果上提供了一个新的治疗方案；血管内近距离放射疗法或缓释(放射)疗法的目的是抑制血管平滑肌细胞过度增殖，是一种有效的辅助治疗手段，但不推荐为常规治疗。目前针对髂动脉病变的治疗首选以血管腔内治疗为主，包括髂动脉球囊扩张、支架植入，以及内膜下血管成形术等，腔内治疗可以避免开腹手术，创伤小、恢复快，远期通畅率与手术治疗基本一致，已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。而对于股腘动脉（TASCC~D级）病变的治疗，主要以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。血管腔内治疗：目前只要是以球囊扩张和支架植入为主，虽然也有激光和旋切等技术应用于临床的报道，但是尚未普遍开展起来。血管腔内治疗以其创伤小、恢复快的特点，已经受到普遍关注，目前一致认为，膝上病变子啊TASC分级的A、B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术效果，而对于TASCC、D级则腔内治疗效果较差。下肢动脉支架的通畅率与病变分级密切相关，一般认为支架植入主要是用于扩张后出现夹层的病例，扩张后血管通畅无夹层者可以行单纯球囊扩张，不用支架植入。但是，最新的一项经过周密设计的前瞻性临床研究结果显示：下肢动脉狭窄支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张，差异具有显著性。自体造血干细胞移植是通过将患者自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来，移植到缺血的肢体肌肉里，使其逐渐分化为新的毛细血管，促其血管再生，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的。在国内研究较多，有一定的疗效，但目前没有一个随机对照试验研究以评估其临床结果。基因治疗被认为是可能有益并有研究前景的治疗手段。许多研究利用DNA编码血管内皮细胞生长因子以促进缺血肢体的血管形成，但现有的RCT仅仅提示基因治疗对周围动脉闭塞(性)疾病患者的治疗可能有效，未发现严重并发症。有关基因治疗周围动脉闭塞(性)疾病是否有效的系统评价正在进行中。慢性静脉功能不全是造成糖尿病足溃疡的原因之一。对于下肢静脉功能不全的患者，分级加压长筒袜局部加压治疗以及口服舒洛地特、七叶树果提取物等都是有效的治疗方法；而对于深部静脉血栓形成患者，除抗凝治疗外，溶栓治疗是有效的治疗方法；对于预防因深部静脉血栓形成导致的血栓形成综合征，则长期口服舒洛地特是一种有效的方法。创面局部处理对于糖尿病足溃疡的愈合至关重要，若处理恰当，可以加快溃疡的愈合。足部减压：包括去除胼胝、使用特制的袜类和鞋、矫形器以及各种支具等。全接触性支具(TCC)，被认为是减压的标准治疗，可以加快非感染性神经性溃疡的愈合；但所有的压力分布干预措施均需要恰当地、正确地按实物尺寸制作，方便检查创面及更换敷料，并经常检查避免创伤。局部清创：清创是一种有效的治疗手段，包括手工清创、超声水刀清创以及蛆清创等。超声水刀清创较手工清创更干净、彻底，且清创时间短；而蛆清创适用于等待行血管成形术和创面坏死组织与健康组织界限不清或患者不能耐受外科清创者；但对于缺血性溃疡者，应该首先改善下肢血供，再进行局部清创，否则会加重病情。对于分泌物多的溃疡，可用局部负压治疗。通过局部负压治疗彻底引流分泌物，减轻水肿，改善局部血流以及促进肉芽组织的形成。近期研究证实它在治疗复杂的糖尿病足溃疡中是安全而有效的，能加快创面愈合和减少截肢的发生。敷料的应用有助于促进溃疡愈合，但应根据创面的位置、深度、坏死组织或焦痂的量、分泌物的多少、创面边缘的条件、是否存在感染、以及对敷料粘连性和顺应性的要求而选择敷料才能达到治疗目的。某些动脉性溃疡／缺血性组织损伤，应避免湿润环境并保持组织干燥，直到坏死组织与健康组织自然分离脱落，同时也减少感染危险。常用敷料：非黏附或低黏附的敷料如盐水浸渍的纱布敷料通常作为糖尿病足溃疡的常规治疗，具有防止损伤和湿化创面的作用，花费低；01水胶体敷料：由含水胶体基质的人造橡胶和胶粘剂聚合体组成，这种水胶体液化后直接与创面渗出液接触，产生一个有利于溃疡愈合的湿润环境，并且密封创面，不允许气体、细菌和液体渗透，可以保留7d；02泡沫敷料：具有强大的吸收功能，隔热以及形态可塑性，但可附着于伤口，偶见粘连性皮炎；01藻酸盐敷料：是一种可吸收的凝胶状敷料，能激活慢性创面巨噬细胞，促进前炎症反应从而加强创面的炎症反应，还具有局部止血作用，在促进肉芽组织生长和减少换药疼痛方面较常规换药更适合糖尿病足创面；02载银敷料：其局部杀菌功能作用于急、慢性创面的疗效是肯定的，载银敷料中，单质银的杀菌作用更有效。但缺乏随机对照的临床试验评估其临床结果；03生长因子敷料：一般在常规治疗3周后，创面没有明显好转的情况下，可选用生长因子敷料治疗，目前应用的有重组人血小板衍生生长因子敷料如贝卡普勒明，可加快溃疡的愈合；自体富血小板凝胶(autologousplatelet-richgel,APG)：系取自患者自身外周静脉血制得富含血小板血浆，将其按一定比例与凝血酶和钙剂混合凝固而形成的凝胶状物质。APG中含有多种生长因子，促进溃疡组织修复和再生，加速伤口愈合。华西医院足病治疗中心应用APG治疗经常规治疗2～6周后无好转或恶化的糖尿病难治性皮肤溃疡，治愈率为69.2％，总有效率84.6％。血管搭桥术与脊髓刺激术：对保守治疗无效或不能进行血管腔内微创治疗的患者，外科手术为可以选择的一种治疗手段，包括血管旁路手术、脊髓刺激术等。旁路术可采用自体大隐静脉、人造血管或两者联合应用，是治疗危急肢体缺血患者的唯一治疗手段；脊髓刺激术，主要是促进血管扩张和缓解疼痛，可用来帮助处理躯干和下肢的顽固性疼痛。此外，需注意外科手术治疗和血管腔内微创治疗后血管腔再狭窄或闭塞防治。截肢：在适当时机选择截肢术不仅是一种治疗方法，更重要的是能够挽救患者的生命，截肢前应行动脉造影术，以判断截肢平面。截肢意味着预后很差，包括外科手术直接的发病率和病死率等。人工血管旁路术：主要是应用PTFE材料的人工血管行股腘动脉旁路术，适于自体静脉条件差、有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的病人。一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70-80％，而膝下通畅率则很低，只有30-40％，但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使2年通畅率提高到50％以上。近年来，有肝素涂层的涤纶血管应用于临床，其远期通畅率明显优于PTFE人工血管的通畅率。高压氧、间歇性充气加压以及人工皮肤治疗等。高压氧治疗可减少大的截肢，但是不能缩短愈合时间以及减少小的截肢的发生；间歇性充气加压常用于长期卧床的患者防治静脉血栓形成，也用于治疗下肢肿胀(如淋巴管性水肿)和小腿静脉性溃疡；双分子层人工皮结合加压包扎较单纯的单层敷料结合加压包扎治疗能增加静脉曲张性溃疡的愈合机会，是一种可能有效的治疗手段。紫外线照射充氧自血回输治疗（UBID）：具有提高机体免疫力、增加组织供氧，降低血粘度和血脂，改善血液循环等作用。自体大隐静脉旁路术：包括原位静脉旁路术和倒置的大隐静脉旁路术。一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，而且自体静脉取材相对创伤较大，有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率。但是Ballotta等的一项前瞻性研究却显示PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1年、3年和5年通畅率在统计学上差异没有显著性。Sala等的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2％和80.6％，其4年二期通畅率分别达到84.7％和79.5％，统计学上差异无显著性。参考文献WuSC，ArmstrongDG，Clinicaloutcomeofdiabeticfootulcerstreatedwithnegativepressurewoundtherapyandthetransitionfromacutecaretohomecare，JIntWound，2008,5（Suppl2）：10-16PapanasN，MaltezosE.Becaplermingelinthetreatmentofdiabeticfootulcers，ClinIntervAging，2008,3（2）：233-240RathurHM,BoultonAJ.Thediabeticfoot.ClinDematol,2007,25(1):109-120010302参考文献OmarNS,El-NahasMR,GrayJ.Novelantibioticsforthemanagementofdiabeticfootinf