外科营养资料

01营养人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程。营养素食物中具有营养功能的物质。02基本概念合理营养保证必需的热量及各种营养素，比例平衡提高消化吸收率促进食欲不含有害物质合理膳食制度临床作用预防营养缺乏症预防某些常见疾病发生提高临床治疗效果手术支持及促进术后恢复防治疾病恶化、并发症胃肠内外直接营养细胞的基本骨架--蛋白质(氨基酸重组)02细胞膜的主要结构--脂质(脂蛋白、脂多糖)03生命的基本单位--细胞01细胞核的重要物质--核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)04人体基本结构构成糖脂类蛋白质维生素无机盐水营养物质碳水化合物01脂肪01蛋白质作用：维持体温储备能量—ATPGTPCoA01热能基础代谢清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静01体力活动02食物特殊动力作用（热效应）一般为体力活动与基础代谢的10%03生长发育04人体能量消耗15%体重、50%细胞干重、90%酶生理功能组织细胞结构成分特殊生理功能供给能量体内其他含氮物质合成原料蛋白质215日转换率-3%(250～300g/d)需要量:1～1.5g/kg/d异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸4必需氨基酸：8种(支链氨基酸3种)3产热：3.9kcal/g6非必需氨基酸:≥12种代谢一般代谢合成新的蛋白分解代谢碳链：CO2、异生(供能)

氮：尿素合成新的含氮化合物嘌呤、嘧啶、儿茶胺酚、肌酐、必需氨基酸底物

氮平衡排出内源性氮54mg/kg/d正氮平衡负氮平衡总氮平衡01脂肪20～25%体重02类脂磷脂胆固醇脂类人体内转运：各种脂蛋白氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸必需脂肪酸:生理功能供给能量构成组织细胞的基本成分在上段小肠收水解酶作用为单糖吸收糖碳水化合物肝糖原200g,肌糖原300g0124小时饥饿即可把肝糖原耗尽02正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量03最低需要量:100～150g/d04231常量元素钙、磷、镁、钠、钾、氯微量元素铁、硒、锌、铜、碘、氟其他微量元素无机盐维生素A—视黄醇01维生素D—调节钙、磷代谢02维生素E—抗氧化03维生素K—参与凝血过程04维生素B1、B2—能量代谢、氧化还原05维生素C—还原剂06维生素B6—血红素合成07维生素手术、创伤、感染使机体进入应激状态01高分解状态02负氮平衡03概述1分解代谢期（术后1～3天）糖原分解，负氮平衡（丢失5～15g氮/d）2转折期（术后4～6天）3合成代谢期（术后8～14天）正氮平衡4脂肪储存期营养特点糖异生短期饥饿酮体长期饥饿饥饿时代谢变化术前摄入不足、代谢改变、吸收障碍、丢失手术、创伤出血—100ml全血=3g氮术后123营养缺乏原因营养状态评估病史体格检查身高体重头肌皮褶厚度上臂围体质指数BMI=体重（kg）÷身高（m）＜18.5体重过低5～22.99正常23～24.99超重（肥胖前期）25～26.99肥胖I级≥30肥胖II级2实验室检查01反映蛋白质代谢：02肌酐身高指数03尿3-甲基组氨酸04血浆蛋白05整体蛋白质更新率06氮平衡07血浆蛋白蛋白半衰期（d）正常范围白蛋白转铁蛋白前白蛋白2052≥35g/L2.5～2.0g/L≥180mg/L01淋巴细胞总数02迟发性皮肤超敏试验03T细胞亚群和NK活力反映细胞免疫功能：01手术前根据营养评价结果决定手术后营养支持方法胃肠内、胃肠外0203营养支持改善心理和生理功能01使分解代谢的不利效应降至最低02防止饥饿所致的体重下降和死亡03恢复正常机体成分04加速重建05缩短住院天数06改善生活质量07营养支持目标01体重下降＞10%02血清白蛋白＜30g/L03不能正常饮食≥7天04营养不良05有营养不良或手术并发倾向的高危病人营养支持指证营养不良营养不足营养过剩营养不良类型消瘦型低蛋白（水肿）型混合型消瘦型体重/身高下降脂肪组织减少肌肉组织减少衰弱血浆蛋白正常低蛋白（水肿）型浮肿低蛋白血症内脏蛋白含量下降脂肪储存正常主要区别特点消瘦型低蛋白（水肿）型缺乏正常体重水肿血清白蛋白能量＜60%无正常蛋白质60～80%有低水平体重下降/消耗01无力02脏器功能衰退03细胞外水扩张04水肿（低蛋白血症）05蛋白质-能量营养不良1癌症2慢性阻塞性肺病3炎性肠病5慢性神经系统疾病7肝硬化6肾功能不全4心脏病常见病因经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。肠内营养1改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。2营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。3在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。优点技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复。010203应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。适应症吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期短肠综合症炎症性场病01胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者02营养不良03高分解代谢状态04慢性消耗性疾病05上消化管梗阻或手术完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染01严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻02短肠综合征早期03禁忌症高流量空肠瘘胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎急性胰腺炎初期共识：术后24h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能吸收营养物质原则变化：“等待排气”→“肠道能用就用”。运用时机—术后早期要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食氨基酸提供氮源—严重消化功能障碍(爱伦多)由水解蛋白提供氮源—轻度或中度消化功能障碍(百普素)以酪蛋白为氮源—消化功能完整02030401配方种类匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶胃肠道功能正常—整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶01胃肠道功能低下—要素饮食，如百普素、爱伦多02直接输入小肠—等渗03高代谢—高能量类型04配方选择01肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)02肾功能衰竭配方—只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)呼吸衰竭配方—减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方1增强免疫配方—含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能2糖尿病患者配方(康全达、益力佳）3优点：适用于各种肠内营养液缺点：返流误吸危险鼻胃插管喂养优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压缺点：损伤性操作、需手术完成空肠造口喂养输注途径输注方式logo分次推注分次输注连续输注输液泵注意事项浓度5kcal/ml→1～1.5kcal/ml温度个体差异、季节速度20ml/h→100ml/h机械性并发症01感染性并发症细菌污染以及吸入性肺炎02胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘03代谢性并发症04并发症小肠吸收面积、功能下降严重营养不良、低蛋白血症肠动力改变伴同用药及用药方法粘膜分泌增加腹泻相关因素营养液渗透压高01肠内营养制剂类型02膳食纤维种类和比例03输注速度、浓度、温度04营养液污染050102030405060708谨慎用药个体化营养方案提高血浆蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）控制输注速度（输液泵）避免污染新鲜配制肠内营养液止泻剂腹泻处理目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质肠外营养040301支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）02原则适应症营养不良胃肠道功能障碍应激、高消耗状态创伤、灼伤、为手术期不能正常饮食＞5～7天低体重新生儿、早产儿1201失血性休克02肝肾功能严重障碍03脂肪代谢障碍04内环境严重紊乱相对禁忌症肠外营养素01碳水化合物、蛋白质、脂肪巨营养素02维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水微营养素碳水化合物—16.8kJ(4.0kcal)/g01脂肪—38.6kJ(9.2kcal)/g02蛋白质—19.7kJ(4.7kcal)/g03酒精—29.4kJ(7.0kcal)/g04能量No.3基础能量消耗（BEE）Harris-Benedict公式男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女：BEE=655+9.6×W+1.9×H-4.7×AW:体重（kg）H：身高（cm）A：年龄（岁）No.2No.1能量需求间接测热法静息能量消耗（REE）REE=BEE×（1～10%）非蛋白能量一般病人25～30kcal/kg.d危重病人30～40kcal/kg.d糖／脂=70～50%／30～50%脂肪：1～2g/kg.d糖：3～6g/kg.d维持：1～1.5g/kg.d修复：1.5～5g/kg.d补偿额外丢失：2～2.5g/kg.d1g氮=6.25g蛋白质非蛋白质能量／氮=100～150kcal／1g氨基酸需要量脂肪乳剂100%LCT50%LCT+50%MCTLCTMCTC14以上C6-C12

提供EFA不含EFA

依赖肉毒碱氧化自由进入线粒体氧化慢氧化快易沉积不易沉积“全合一”营养液合适的热氮比，增加节氮效果降低某些高渗溶液的渗透压降低代谢性并发症降低污染机会降低护士工作量25%葡萄糖（占总热能的50%~60%）20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml“全合一”成分10%葡萄糖酸钙5ml01胰岛素02元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)03水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）04脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）05其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）06要素膳外周静脉01简便02安全03静脉炎04反复穿刺05流量小06输注途径01020304经周围静脉中心静脉插管管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵浅静脉，上肢远端，直视—成功率高，并发症少静脉炎发病率高05粘贴固定，四肢活动—容易