烧伤病人护理查房

烧伤病人护理查房护理查房烧伤的定义烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害地点：烧伤科病房参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双、梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、刘艳侠、贺莲、李娟责任护士：马梦思时间：2012年12月1日基本资料：患者孙兰法，男，59岁，因热水烫伤四肢摔伤头面部疼痛2小时入院。测T：37OC,P:80次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg。既往史：患者既往有脑萎缩史一年，01血常规示：WBC:10.58×10^12/L，02NEUT：:7.56×10^12/L，03ALB：40.2g/l04TP:72.4g/l辅助检查01四肢多处烧伤02头面部外伤03脑萎缩初步诊断A11月14日医嘱给予：B迅速建立静脉补液通道、扩充血容量C清创包扎、烫伤药外涂D低盐低脂饮食E减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，现根据患者病情提出以下护理问题：病情简介：问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关护理措施：烫伤药外涂静脉输入消炎药物心理护理遵医嘱应用止痛药物限制人员探视，减少不必要刺激评价：11月14日患者诉创面处疼痛难忍，医嘱给予烫伤药物外涂，心理护理11月15日，患者仍诉疼痛但较前缓解体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关护理措施：评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。迅速建立1—2条静脉通路，遵医嘱补充液体保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在28—32℃。评价：11月15日患者小便量少，颜色较深，嘱患者家属给患者多饮开水再次评价：11月16日，患者小便呈淡黄色，量增多组织完整性受损，与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关护理措施：估计烧伤面积和深度及致伤因素。监测体温变化。向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4——6小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。评价：11月28日，患者创面以深二度偏浅创面为主，部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎营养失调，低于机体需要量与蛋白质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有关护理措施：评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划。定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。记录体重和进食总量及食物类型。室内温度控制在28—32C，减少热量的消耗。评价：11月18日患者抽血示ALB:30.3g/l，医嘱给予高蛋白饮食有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超高代谢有关护理措施：告知患者电解质的正常范围。指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及时汇报医生处理。评价：11月15日抽血示：钾：4.57mmol/l钠：138.7mmol/l钙：2.4mmol/l氯：103.5mmol/l，均在正常范围内问题六：

焦虑与人际关系陌生；对治疗结果和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。

护理措施：1)评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。2)帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。3)鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。4)如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。5)记录病人对采取护理措施的情绪反应。评价：11月15日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理，缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。11月27日，患者情绪稳定，配合治疗问题七：潜在感染的可能

与烧伤创面皮肤保护层破坏有关护理措施：1)评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。2)说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。3)对污敷料和一次性用物按规定焚烧。4)早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。5)有渗出时及时换药。6)监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。7)严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创面颜色变暗、创缘水肿等。评价：11月16日患者创面未感染，复原良好躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关护理措施：向病人解释按时翻身的重要性。每4—6小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位，必要时应用翻身床。保持床单元清洁干燥、松软、平坦。评价：11月28日患者无压疮等并发症问题九：体温过高与创面感染有关护理措施：严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报医生予以处理。注意保暖，室内温度控制在28—32C，衣服、被子如有潮湿及时更换。必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。物理降温无效时遵医嘱予药物降温。评价：11月17日患者测体温37.8℃，给予物理降温，温水擦拭大血管处，口服布洛芬悬液，约1小时后体温降至37℃低血容量性休克感染肺炎评价：12月3日患者暂无并发症发生01020304烧伤常见并发症向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理1告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。2找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。3恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手术，恢复功能，使病人有生活的信心。4日常生活指导：健康教育指导（五）饮食以高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如米、面、豆、豆腐、鱼、肉、鸡蛋、牛奶等。摄入营养的途径有胃肠道营养疗法和静脉营养，大面积烧伤病人通常两种途径同时应用。胃肠营养除口服营养外，均用鼻饲饮食。鼻饲流质的种类有清流质、米汤、混合牛奶（含鸡蛋、巧克力、糖、盐）和要素饮食，要素饮食应从低浓度、低