痛风病防治培训

高尿酸血症与痛风

Hyperuricemia&gout概念高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）：是指370C时血清中尿酸含量男性超过420μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过360μmol/L(6.0mg/dl)。痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变嘌呤代谢障碍性疾病04030102目前中国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%~23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA是多种心血管危险因素及疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。概述HUA与多个重要靶器官损害密切相关*MultifariousArticlesHUA糖尿病

一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征(P＜0.05)。高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)。肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率风险比为1.87(P<0.05)。生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。概述病因1原发性（遗传性）：酶异常2继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、吡嗪酰胺等）3人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢，占80%0102嘌呤代谢与清除机制尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3急性关节炎期2肾脏病变4无症状高尿酸血症期1发作间歇期3慢性痛风性关节炎期5痛风的临床表现010203血尿酸增高>420mol/L滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶实验室检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损X线检查具备以下三项者确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解持续的高尿酸血症痛风性关节炎诊断标准急性风湿性关节炎01化脓性关节炎02反应性关节炎03外伤性关节炎04急性痛风性关节炎的鉴别诊断分型标准尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型诊断分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成过多型5-10%＞0.51＜0.62混合型5%SUA<360μmol/L对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L控制目标：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）治疗起点：0102治疗目标控制疼痛预防发作痛风的治疗有很多目标，最重要的目标就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，防止更多的损害，以及防止痛风石、肾结石的产生治疗目标改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。避免使用影响尿酸排泄的药物生活方式改变包括：健康饮食（适当控制高嘌呤食物）、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。一般治疗碱化尿液:尿PH6.2-6.5尿酸盐在碱性环境中溶解度增大碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解为防治尿酸结石的重要措施荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低10%~18%的SUA或使SUA降低70~90μmol/L12一般治疗建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。小剂量阿司匹林（<325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物01积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素02治疗痛风的治疗路径痛风确诊痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？否是SUA的控制目标：SUA最低控制目标为＜360μmol/L；

＜300μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征HUA的治疗路径有痛风症状/体征？SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)<SUA<540μmol/L生活指导+降尿酸治疗生活指导3-6个月痛风治疗路径有CV危险因素或CV及代谢性疾病？高尿酸血症有无有无每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA<360μmol/L(痛风者<300μmol/L)无效卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物。消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物急性痛风性关节炎的治疗03有痛风石02每年有2次以上急性发作01经饮食控制血尿酸持续416.5~475μmol/L(7-8mg/dl)04有尿酸性肾结石或肾损害药物治疗降尿酸药物治疗CleveClinicJMed,2002,69:594-608.目前临床常见药物包含：抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）包括别嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的药物：包括：苯溴马隆，丙磺舒代表药物：苯溴马隆：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛常见降尿酸药物药物名称用法用量不良发应药物相互作用注意事项别嘌呤醇常用剂量200-300mg/天，通常一日3次包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物合用会影响药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量苯溴马隆50mg/次，每日一次或遵医嘱可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱与降压、降脂和降糖药合用没有相互影响作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，无肾石促进尿酸排泄药作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用作用50mgqd，可增至每日二次，连用3-6个月用法及用量轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少副作用苯溴马隆（立加利仙）抑制尿酸合成药别嘌呤醇:0.1tid非布索坦(新药)：10-100mg/d别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制01过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，03上消化道出血02肝功能损害，急性肝细胞坏死04骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低别嘌呤醇副作用密切监测别嘌呤醇的超敏反应ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-1461主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：1000，比较严重的有：stevens-Johnson综合征中毒性表皮坏死松解症系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病）文献报道死亡率达20%~25%。其他降尿酸药物非布索坦：一种非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂2009年在美国食品药品监督管理局（FDA）批准该药的服用剂量为40mg或80mg，每日一次。目前在国内尚未上市尿酸酶：可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶，主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)，又名拉布立酶，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase)，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；培戈洛酶（Pegloticase）一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市用于降尿酸及减少尿