外科学围手术期处理

外科学

围手术期处理

概念

围手术期（theperioperativeperiod）：从病人决定手术开始，术前期可短至数分钟,亦可能数周；术后期因不同疾病及术式而不同。

围手术期处理（perioperativemanagement）：为病人手术做准备和促进术后康复。第一节术前准备外科手术临床分类（1）急症手术（2）限期手术（3）择期手术心理准备术前谈话（知情权）心理疏导签署各种知情同意书一般准备输血和输液：根据病情，有备无患。适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、俯卧等。术前两周停止吸烟生理准备一般准备一般准备生理准备预防感染：①增强体质，避免和纠正引起抗感染能力下降的因素；②及时处理已有的感染；③避免与感染患者接触。④手术区域的清洁；⑤预防应用抗生素等。一般准备生理准备预防应用抗生素的指证：涉及感染灶或接近感染区域的手术；肠道手术操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间较长；以及难以彻底清创者。癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器移植术一般准备生理准备营养支持：对较大的择期或限期手术病人，应提前一周左右给予充足的营养。胃肠道准备：术前12小时禁食、术前4小时禁水；必要时胃肠减压；胃肠道手术：术前1~2天流质无渣饮食；伴幽门梗阻者，应术前洗胃；结肠、直肠手术应术前3天口服抗生素（或同时口服导泻药），术前晚上及手术日清晨行清洁灌肠。注意营养及水、电解质平衡。其他准备：失眠、紧张——镇静剂体温升高、月经来潮——推迟手术排空尿液取下义齿插尿管、胃管等一般准备生理准备1其他特殊检查32胸透、心电图检查等血Rt、尿Rt、血生化、出凝血检查、肝功、HBV、HCV、HIV等检查一般准备完善术前检查血浆白蛋白=30~35g/L——饮食补充血浆白蛋白<30g/L——静脉补充1、营养不良：危险因素：年龄大、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。近期脑卒中者，手术应推迟2周，最好6周。2、脑血管病：（二）特殊准备01020304高血压<160/100mmHg——可行手术血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。心脏疾病：心脏危险指数（CRIS分级）4级（≥26分）时，禁忌手术。近期有心衰、心梗者，应在6周后手术。（二）特殊准备心血管病：呼吸功能训练禁烟2周，（6周以上最好）阻塞性呼吸道疾病——支气管扩张药，喘息发作时，应推迟手术。有肺病史或拟行肺、食管或纵隔肿瘤手术者——测肺功能。急性呼吸道感染——推迟至愈后1~2周术前X线透视或拍片肺功能障碍：（二）特殊准备危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。最大限度的改善肾功能，避免使用肾毒性药物。肾脏疾病（二）特殊准备术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前2~3天停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维持血糖稍高状态。糖尿病：伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。（二）特殊准备仔细询问病史及血化验。择期手术前应作相应的治疗。急症手术时，必须输血降制品。（二）特殊准备凝血障碍：01危险因素：年龄>40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。02预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。高危病人可联合应用多种方法。（二）特殊准备下肢深静脉血栓形成的预防：术后医嘱：及时、正确、规范术后监测静脉输液管道及引流：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等。第二节术后处理常规处理术后处理卧位特殊准备根据不同的麻醉、术式、疾病的性质和全身状况来选择体位疼痛：谨慎使用镇痛措施。01恶心、呕吐02腹胀03呃逆分清原因、针对性治疗04尿潴留05术后处理各种不适的处理术后处理活动：根据病情、尽早活动。术后处理饮食：非腹部手术（非胃肠手术）局麻下小手术：术后即可进食。手术大、反应重：术后2~3天进食。全麻：至清醒后4~6小时后硬膜外麻醉：3~6小时腹部（胃肠）手术：3天—流质6天—半流质9天—普食时间：头、面、颈部—4~5天；下腹部、会阴部—6~7天；胸、上腹、背、臀部—7~9天；四肢—10~12天；减张缝合—14天。01切口分类：Ⅰ类—清洁/无菌切口；Ⅱ类—可能污染的切口或不容易消毒的部位；Ⅲ类—污染切口，邻近感染区或暴露于污染或感染区的切口。01切口愈合分级；“甲”—愈合良好；“乙”—切口有红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；“丙”—切口化脓，需切开引流。如：Ⅰ/甲Ⅱ/乙01术后处理拆线1一般并发症2特殊并发症术后并发症的分类第三节术后并发症的防治术后出血一般切口出血特殊部位出血切口出血、空腔器官内处血、体腔内出血措施：严格止血、仔细检查、密切观察、警惕易出血因素。术后并发症的防治发热非感染性发热——对症治疗、严密观察、尽量减少诱发因素。感染性发热——严格无菌操作，止血