护理不良事件管理工具之鱼骨图用法、类型、步骤及注意事项

护理不良事件管理工具之鱼骨图汇报人：

日期：目录CONTENTS1234鱼骨图的定义鱼骨图的用法鱼骨图的类型鱼骨图分析法的步骤5鱼骨图绘制时注意事项鱼骨图的定义011953年，管理大师石川馨先生提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。鱼骨图的定义何为鱼骨图鱼骨图的用法02鱼骨图的用法①鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。②它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。③能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。④以团队努力，聚集并攻克复杂难题。⑤辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。⑥分析导致问题的各原因之间相互的关系。⑦采取补救措施，正确行动。鱼骨图的类型03鱼骨图的类型结构型各要素与主题不存在原因关系，而是结构构成关系。重点在于梳理结构，而不是分析原因59%23%9%10%原因型鱼头在右，用于找出某一结果的形成原因并进行分析，解决的是为什么的问题对策型鱼头在左，主题通常以“如何提高/改善……”来写，侧重于对某一问题的解决方法分析鱼骨图分析法的步骤03鱼骨图分析法的步骤1.决定研究的问题就是需要解决的问题点，通常直接写问题点，不需要加为什么，如“胃管误入气道”、“患者跌倒”等。鱼骨图分析法的步骤2.绘制骨架特性写在最右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析法的步骤3.绘制大骨和要因大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来。绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行，画时应留意要比主干线稍微细一些。确定大要因（大骨）时，一般从“人机料法环”着手，大要因必须用中性词描述（不说明好坏)。鱼骨图分析法的制作人（man/manpower）与事件发生有直接关系的操作人员，例如人员培训，是否有资格等机（machine）在事件发生前使用的有关医疗设备等，如设备配备是否合适和充分，是否处于完好状态等材料（material）事件整个过程中所使用的药品、辅助器具等方法（method）为工作提供的工作方法和规章制度，如是否有规章制度，操作指导方法是否合理环境（environment）周边环境对事件的影响因素，如操作人员的情绪、患者的情绪，外来的干扰等5M分析法鱼骨图分析法的步骤4.画出中骨、小骨、孙骨中骨用事实描述。中骨、小骨和孙骨等必须使用价值判断(如…….不良);小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。中骨跟特性值、孙骨因跟中要因间有直接的原因——问题关系，未端要因应分析至可以直接下对策。如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强者为准。鱼骨图分析法的步骤5.记入中骨、小骨、孙骨等的“要点”要因记入[没有对策的反馈]例：「没有照明」「没有盖子」「没有报警]「没有干劲」「培训不足」「注意不足]反复寻找为什么，摸索探询的话比较好，要因是「主语+谓语」的形式比较好，比如标本——标本迟送，知识——知识缺乏。鱼骨图分析法的步骤6.深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为「主要因」，用O标记。以一定的记号把特别重要、关键性的原因标出来，这类原因只能为2-3个，最多不超过5个，并按顺序用O标记标注No.

。鱼骨图绘制时注意事项05注意事项1234绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5WHY的方法。收集多数人的意见，通常采用“头脑风暴法”，多多益善层别区分（原因别、机器别、工序别、型号别等），原因分析应深入细致，细到能直接针对该原因采取措施，原因的表达应语言简练、明确。无因果关系者，不予以归类，并以事实为依据注意事项5WHY分析法，又称5问法，也就是对一个问题点连续问5个为什么来自问，以追究其根本原因。使用时不限定次数，直到找到根本原因。打破砂锅问到底注意事项BS四大原则搭便车多多益善头脑风暴法（BrainStorming，BS）一种集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。在分析过程中每个人都充分发言，只记录原因不做分析和评判。严禁批评