营养与糖尿病

膳食、营养与糖尿病

糖尿病的概述01糖尿病诊断标准和分类02糖尿病的流行病学03糖尿病的饮食控制原则04Figure1.IncreasingDeathsDuetoDiabetesMellitus

ource:DiabetesResearchWorkingGroupReport.糖尿病的概述糖尿病是由于体内胰岛素绝对或相对不足而引起的一种全身慢性代谢性疾病。患者主要表现为糖代谢紊乱，进而发生脂肪和蛋白质代谢紊乱，继续发展下去可导致心脏、肾、脑、眼等重要器官的并发症，严重危害人类健康，其死亡率仅次于心血管病和肿瘤居第三位。糖尿病(Diabetesmellitus，DM)，01中医称之为消渴症02体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状。03水及电解质等多种代谢紊乱，眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的并发症。脂肪、继而出现症状，蛋白质、糖代谢紊乱，一旦患糖尿病，目前还不能根治，不仅降低病人的生活质量，还降低其劳动能力，甚至致残、致死，给个人、家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。二、糖尿病诊断标准和分类

成人正常空腹血糖值为019~6．0mmol／L02餐后2小时血糖值＜7．8mmol／L。03(一)诊断标准01糖尿病危险人群老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病，应激性高血糖等或有糖尿病症状者(口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤骚痒、反复感染等)，020304空腹血糖＞7．0mmol／L或任何一次血糖值＞11．1mmol／L即可诊断为糖尿病。0506诊断原则01如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验。成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖值＞11．1mmol／L可诊断糖尿病；028—11．1mmo/L为耐糖量降低。单独空腹血糖6.1~7．0mmol／L，称为空腹耐糖不良。无论空腹或餐后两小时血糖水平在临界值左右的病人，需隔一段时间(2—4周)复查，用口服葡萄糖试验来证实，直到肯定诊断或排除糖尿病为止。根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准：AI型糖尿病即胰岛素依赖型糖尿病:血浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须依赖外源性胰岛素治疗。B发病年龄多见儿童和青少年，C多有糖尿病家族史，起病急，出现症状较重。D(二)分型Ⅱ型糖尿病:01非胰岛素依赖型糖尿病，是最常见的糖尿病类型，占全世界糖尿病病人总数90％,在我国占95％。02发病年龄多见于中、老年人，起病隐匿，症状较轻或没有症状03不一定依赖胰岛素治疗04其他型糖尿病如孕期糖尿病(GDM)、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。对于在正常上限与糖尿病诊断标准之间的血糖者，称为空腹耐糖不良及(餐后)耐糖不良，它们是从正常血糖发展成糖尿病的一个中间阶段，不作为糖尿病的一个类型。020304050601中国预防医学科学院1998年在＜中国糖尿病流行特点研究＞中报道：患病率糖尿病标化患病率为3．21％，有人估计到2010年，中国糖尿病患病率将达到10％。耐糖量降低的标化患病率为4．76％，50岁、60岁年龄组糖尿病标化患病率高达7％、11％。三、糖尿病的流行病学18岁以上居民糖尿病患病率为2．6％全国糖尿病现患者2000多万城市明显高于农村，一类农村明显高于四类农村。与1996年相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6％上升到6.4％，中小城市20岁以上糖尿病患病率由3.4％上升到3.9％。空腹血糖受损率1.9％空腹血糖受损近2000万12345糖尿病是美国目前新发生的盲人、需要做透析或肾移植的肾病晚期病人、以及下肢非创伤性截肢的最常见的原因糖尿病患者有50％以上死于冠心病。糖尿病发病正呈增高趋势:01在农村地区(尤指城郊)的患病率比城市的增长速度更快。02AEDFBC脑力劳动高于体力劳动，超重或肥胖者高于体重正常者，富裕地区高于贫穷地区，城市高于农村，发达国家高于发展中国家。中、老年人高于年轻人，糖尿病的发病特点:0102030405生理病理因素饮食因素社会环境因素糖尿病的危险因素遗传因素能量摄入多消耗少，01脂肪摄入过多，02膳食纤维,维生素、矿物质摄入过少。03大多数Ⅱ型糖尿病人伴有肥胖，超过理想体重50％者比正常体重发病率高达12倍。041．饮食因素01年龄增大、妊娠；02感染、高血脂、高血压、肥胖等。2．生理病理因素感染感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。妊娠妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。肥胖大多数Ⅱ型糖尿病患者体型肥胖。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民，推测可能与城市人口参与体力活动较少有关。体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。体力活动经济发达，生活富裕；节奏加快，竞争激烈，应激增多；享受增多，体力活动减少等。3．社会环境因素环境因素在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。糖尿病是遗传病----节约基因在原来贫困国家，由于食物供应不足，人体基因产生一种适应性改变，一旦得到食物，便将食物转变成脂肪储存起来，以供饥饿时维持生命。经过几代遗传，“节约基因”就产生了。有这种基因的人群，在以上危险因素的作用下，容易诱发糖尿病。太平洋西部赤道附近岛国瑙鲁、123非洲岛国毛里求斯的居民由穷变富后，糖尿病患病率达20％以上。44．遗传因素STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1第一类孟德尔遗传。目前已知四种单基因变异可引起Ⅱ型糖尿病：胰岛素基因突变。由于密码区的点突变，导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变，产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子。胰岛素受体基因突变。目前已发现40余种点突变，临床上可分为A型胰岛素抵抗、妖精容貌综合征等。葡萄糖激酶基因突变。现已发现20余种点突变，与Ⅱ型糖尿病的亚型，即成年发病型青少年糖尿病有关。腺苷脱氨酶基因突变。其基因多态性亦与成年发病型青少年糖尿病有关。第二类非孟德尔遗传。目前认为，大多数Ⅱ型糖尿病属非孟德尔遗传，为多基因—多因子遗传疾病第三类线粒体基因突变。0102这是目前国际上唯一能进行发病前正确预测的一类糖尿病。03可以用分子遗传学方法在基因水平诊断Ⅱ型糖尿病亚型。糖尿病候选基因根据节俭基因假说，节俭基因是使人体在进食期积极储备能量以备饥饿期消耗的基因。节俭基因建立的是总体对能量平衡的控制，它不会是单基因的一个基因编码，可能涉及大量的基因系统。所有人类的祖先应当都具有节俭基因。但各个种族进化的不同，节俭基因的进化也就不同。不同的节俭基因组合，加上环境因素，在一定条件下表现出糖尿病。（1）

胰岛素（INS）基因。（2）

激素原转换酶（PC）基因。（3）

胰岛素受体（INSR）基因。（4）

胰岛素受体作用底物-1（IRS-1）基因。（5）

葡萄糖激酶（GCK）基因。（6）

己糖激酶2（HK2）基因。（7）

磷酸烯醇型丙酮酸羧激酶（PCK）基因。（8）

糖原合成酶（GSY）基因。（9）

葡萄糖转运蛋白（GLUT）基因。（10）

线粒体tRNA（mtRNA）基因。（11）

载脂蛋白（APO）基因群。（12）

低密度脂蛋白受体（LDLR）基因。（13）

腺苷脱氨酶（ADA）基因。01葡萄糖激酶基因。03瘦素受体基因。05小肠脂酸结合蛋白基因（FABP2）02胰岛素受体基因04β-3肾上腺素能受体基因。06过氧化物酶体增殖体激活受体γ(PPARγ)基因我国糖尿病候选基因目前认为，Ⅱ型糖尿病和高血压病、动脉粥样硬化有共同的遗传基础和环境危险因素，即有人提出的共同土壤学说。FromJ.PlutzkyAtheoreticalframeworkforgene-dietinteractionsonobesityandtype2diabetesType2Diabetes:Naturevs.Nurture四、糖尿病的饮食控制原则尽管糖尿病目前不能根治，但现已有充分的证据证明，通过综合治疗以成功控制血糖的方法在减少糖尿病的微血管和神经系统的合并症方面发挥主要作用。糖尿病“五套马车”综合治疗原则饮食治疗运动治疗糖尿病的教育与心理治疗药物治疗和病情监测其中饮食治疗则是“驾辕之马”，意指饮食治疗对糖尿病控制最为重要。01糖尿病综合调控原则02Thevastmajorityofdiabetes(90%)ispreventablethroughmoderatedietandlifestylemodification.FIVELOW-RISKFACTORS1.Dietscoreinupper2quintiles2.BMI<253.Moderatetovigorousexercise30min/day4.Nonsmoking5.Alcohol5g/dayRiskofDiabetesinLowRiskGroupsIntheNurses’HealthStudy,1980-1996体质指数(bodymassindex,BMI)是国际上对体格评价的通用指标，是目前评价营养状况的最普遍和最重要的方法，也是肥胖的判定方法之一。公式：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方东方成年人的标准：18.5-22.99为正常，17.0-18.4为轻度消瘦，16.0-16.9中度消瘦，<16.0重度消瘦，23.0-24.99超重，>25为肥胖，>30为Ⅱ度肥胖。BodyMassIndexRR(95%CI)BodymassindexPopulationattributablerisk=60%口服降糖药长期坚持饮食治疗胰岛素调动糖尿病人自身及其家属的积极性饮食治疗43整治疗方案眼底检查监则21血、尿、心电图病情信息，及时调213护理营养糖尿病治疗合作团队,医生共同攻克糖尿病4病人(二)饮食调控原则

1．饮食调控目标接近或达到血糖正常水平力求使食物摄入、能量消耗(即体力活动)与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖水平达到良好控制水平。保护胰岛β—细胞，增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良性循环状态；维持或达到理想体重；接近或达到血脂正常水平；预防和治疗急、慢性并发症：如血糖过低、血压过高、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病等；全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。2.历史上饮食调控原则的改变随着人们认识的深入，饮食调控在糖尿病的治疗中起着越来越重要的作用。营养治疗1饥饿疗法2低能量低碳水化合物高脂膳食3合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食纤维，减少脂肪膳食。401近百年来饮食调控原则不断发生改变,其变化趋势:02脂肪摄入比例减少，03碳水化物摄入比例增加，04蛋白质比例变动不大。1994年美国糖尿病协会在营养建议中提出，热量来源比例要强调个体化，意指饮食调控原则或饮食处方应因人而异，要根据每个病人的营养评价结果确定。3．饮食调控原则饮食调控是各种类型糖尿病最基本的治疗方法(1)合理控制总热能：合理控制总热能摄入量是糖尿病饮食调控的总原则，以下各项原则都必须以此为前提。碳水化合物食物的选择：A在总热量适当的前提下，采用较高比例的碳水化合物饮食有利无弊，通常以占总热量的50%－60%为宜。B其中应以谷类主食为基础，可占碳水化合物总量的2/3，其次补充水果、薯类和蔬菜等，鼓励吃粗粮，对于改善餐后高血糖有特殊的益处。糖类食物也要适量食用。C(2)选用高分子碳水化物01一般成人轻劳动强度每天碳水化物摄入量为150—300g(相当于主食200—400g)，如果低于100g，可能发生酮症酸中毒。02最好选用吸收较慢的多糖，如：玉米、燕麦、红薯等；03也可选用米、面等谷类；04注意在食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆等蔬菜(如马铃薯、藕等)时要替代部分主食；限制小分子糖(如蔗糖、葡萄糖等)的摄入。食用含50克碳水化合物的食物，与相当量的参照食物（葡萄糖或面包）在一定时间体内血糖水平应答之比的百分数。1981年Jenkins提出，经10年的争论，1997年FAO/WHO专家咨询组认为GI是指导消费者尤其是糖尿病人选择食物的有用工具。血糖生成指数（GI)：定义测定方法在慢性病防治中的意义血糖生成指数定义血糖生成指数食物的血糖生成指数是表示当食用含50g有价值的碳水化合物的食物后，在一定时间内体内血糖水平应答和食用相当量的葡萄糖或面包相比的比值。GI=(服含50g碳水化合物试验食物后120min内血糖曲线下的面积/服50g葡萄糖后120min内血糖曲线下的面积）X100食物的血糖生成指数GI<55%，低GI食物01GI55%—70%中GI食物02GI>70%，高GI食物03高GI的食物，进入胃肠后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；低GI的食物，在胃肠中停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人体内的消化、吸收和能量转化利用过程的生理参数。041影响食物的血糖生成指数有多种因素如：3加工制作过程2纤维素含量；4食物中的蛋白质；5淀粉的类型；6油脂含量等都有影响。血糖生成指数的影响因素部分食物血糖生成指数食物名称GI食物名称GI

面条(小麦粉)65.0小麦(整粒，煮)41.0面条(硬质小麦粉,细)55.0馒头(富强粉)88.1烙饼79.6

大米饭83.2玉米面粥50.9稻麸19.0糯米饭

87.0黑米粥42.3大麦(整粒，煮)25.0大麦粉66.0玉米片78.5食物名称GI食物名称GI小米(煮)71.8米饼82.0荞麦面59.3马铃薯(煮)66.4马铃薯(用微波炉烤)82.0甘薯[山芋]54.0甘薯(红,煮)76.7藕粉32.6苕粉34.5黄豆(浸泡,煮)18.0豆腐(炖)31.9豆腐(冻)22.3豆腐干23.7绿豆27.2蚕豆(五香)16

根据食物的GI，在控制总能量的前提下，可适当提高碳水化合物的摄入量而维持低的血糖水平美国糖尿病学会规定碳水化物占总能量的40%~45%，占60%效果更好；日本医院规定碳水化物占总能量的64%可以改善糖耐量、降低胆固醇及甘油三脂水平，提高周围组织对胰岛素的敏感性，使患者有更多的食物选择机会。1993年英国伦敦Hammersmith医院的一项研究证实，用GI值对糖尿病人进行膳食指导优于食物交换份法指导。GI与糖尿病(3)增加可溶性膳食纤维的摄入：可选用高纤维膳食，建议每日膳食纤维供给量约为408g可溶性膳食纤维(如一些半纤维，果胶等)具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主张多用。不少研究表明，主要含甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。(4)控制脂肪和胆固醇的摄入：心脑血管疾病及高脂血症是糖尿病常见的并发症，因此糖尿病饮食应注意控制脂肪和服固醇的摄入。每天脂肪供能占总热能的比例应不高于30％。宜食用含不饱和脂肪酸高的植物性脂肪，尽量少食用含饱和脂肪酸高的动物性脂肪。A膳食中的脂肪应占总热量的25%－30%，B其中饱和脂肪酸占热量10%左右，C不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值应在1.5以上。通常膳食中每日脂肪摄入量以不超过60克为宜，胆固醇摄入量最好控制在300毫克以下。D脂肪食物的选择Type2diabetesriskAdoptionof“Western”dietandlife-styleProcessingoffooditems

Cr,Mg

intake

Wholegrain.

fiber.

vegetables.

saturatedandtransfat.

polyunsaturatedfat

refinedgrains.PhysicalactivityLowintracellularMg.LowintracellularCr.Potentialmechanisms:Ascriticalcofactor,activityoftyrosinekinaseoftheinsulinsignaltransductionpathwayIncreasesoxidativestress.Decreasesinsulinbinding?Insulinsensitivity Majorfoodsources“Good”fats

Mono Oliveoil,Poly(n-6) Mostvegetableoils,nutsPlantomega-3(ALA)Soybeanandcanolaoils,walnutsFishomega-3(EPA+DHA)Marinefish,seafood

（eicosapentaenoicacid二十碳五烯酸docosahexanoicacid二十二碳五烯酸

）

“Bad”fatsSaturatedfat Meats,dairy,butterTransfat Margarines,commercialbakeryproducts anddeepfriedfoods

100

80

60

40

20

0-20-401%E 2%E3%E4%E5%ETransSatMonoPoly%ChangeinCHD反式脂肪酸是在自然条件下存在于一些动物制成食品中的脂肪酸，但当植物油通过浓缩制造其他产品如人造黄油时，也会形成反式脂肪酸。反式脂肪酸像饱和脂肪酸一样，会增加血液中低密度脂蛋白胆固醇含量，同时还会减少可预防心脏病的高密度脂蛋白胆固醇含量。(5)选用优质蛋白质：多选用大豆、兔、鱼、禽、瘦肉等食物，优质蛋白质至少占1／3。01植物蛋白与动物蛋白之比以2:1为宜02植物蛋白主要来源于谷类，每天可提供25－50克；含量最高的是豆类，黄豆含蛋白高36.3%；膳食中蛋白质以占总热能12%－20%为宜。一般地，成人每日蛋白质为0.8－1.2克/公斤体重。蛋白质食物的选择补充B族维生素(包括维生素B1、尼克酸、维生素B12等)可改善神经症状，而充足的维生素C可改善微血管循环。富含维生素C的食物可在两餐之间食用，摄入甜水果或水果用量较大时要注意替代部分主食，血糖控制不好者要慎用。(6)提供丰富的维生素和无机盐：01糖尿病维生素失衡状况：02严格的饮食控制存在维生素摄入不足03错误的饮食控制方式加重维生素的缺乏04胃肠道紊乱05高血糖造成的溶质性利尿，可造成水溶性维生素的缺乏010203040506抗氧化维生素的补充：微量元素的的补充：锌参与胰岛素的合成与降解，缺锌是造成高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗的原因。三价铬是葡萄糖耐量因子（海带、莲子）硒钒促进葡萄糖的氧化和运输（芝麻、莲子）补充钾、钠、镁等无机盐是为了维持体内电解质平衡，防止或纠正电解质紊乱。(7)食物多样糖尿病人常用食品谷薯(包括含淀粉多的豆类)、蔬菜、水果、大豆、奶,瘦肉(含鱼虾)、蛋、油脂(包括硬果)等八类。糖尿病人每天都应吃到这八类食品，每类食品选用l-3种。每一餐中都要有提供能量、优质蛋白质和保护性营养素的食物。

(9)防止低血糖发生：如果降糖药物过量，饮食过少或活动突然增多，糖尿病患者容易出现低血糖。饮酒后也容易出现低血糖:饮酒后乙醇在体内代谢使细胞内氧化型辅酶I消耗增加，减少了来自糖原异生途径的糖量，还会抑制升糖激素的释放；加之饮酒时往往减少正常饮食的摄入，酒精吸收快，不能较长时间维持血糖水平；饮酒还可使糖负荷后胰岛素的分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者更容易发生低血糖。尤其对使用速效、短效、药效峰值高的降糖药物和胰岛素的病人，要特别注意防止低血糖的发生。因此，糖尿病患者应该戒酒。1饮酒与糖尿病2适量饮酒对糖尿病患者血糖水平的影响3对I型糖尿病餐后血糖及胰岛素的水平无明显的改变，对Ⅱ型糖尿病餐后血糖及胰岛素的分泌轻微增加，对第二天早晨的血糖有所降低。但空腹饮酒，易导致低血糖。21饮酒与糖尿病的发病率之间呈U型关系饮酒的种类及频率与糖尿病的发病率之间的关系：饮用啤酒、白葡萄酒可减少糖尿病的发生，而红葡萄酒则无明显的统计学相关性。饮酒与糖尿病的发病率之间的关系急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师或营养师的严密监视下进行。糖尿病患者可用的甜味剂甜味剂是指有甜味的口感，但不是糖类，故不会影响血糖的物质。食用甜味剂不会引起血糖波动，而且不增加食用者热量的摄入，所以可使他们免受血脂升高或体重增加的威胁，因此不只适用于糖尿病病人，而且适合于肥胖者和所有中年以上的人。糖尿病病人可用的甜味剂包括以下几类：木糖醇：本品味甜而吸收率低，而且它在体内的代谢过程不需要胰岛素的参与，所以吃木糖醇后血糖上升速度远低于食用葡萄糖后引起的血糖升高。但木糖醇在肠道内吸收率不到20％，吃多了可能引起腹泻；甜叶菊类：是从一种甜叶菊中提取出来的甜味剂