急性意识障碍

急性意识障碍第一节昏迷概述logo昏迷(a)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。昏迷原因临床表现诊断与鉴别诊断急诊处理主要教学内容昏迷原因脑功能失调

昏迷全身性疾病脑局灶病变BAC缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤外源性中枢神经毒物内源性中枢神经毒物脑功能失调(1)01内分泌障碍02中枢神经系统离子环境异常03环境异常与体温调节障碍脑功能失调(2)01颅内高压02中枢神经系统(CNS)炎症或浸润03原发性神经或胶质疾病脑功能失调(3)出血及压迫01梗死02肿瘤03脑脓肿04脑局灶病变嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍5.4.3.2.1.临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)3迅速作做出病因诊断21迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环

3

诊断依据（1）正确诊断

病史及症状

辅助检查

体格检查

一般检查

不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据（2）

皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查

全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图木僵闭锁综合征常见于精神分裂症患者有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动鉴别诊断（1）鉴别诊断（2）常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常精神抑制状态晕厥突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图附录1：格拉斯哥昏迷量表AEDBC无反射活动无自主性活动脑电图长时间静息依靠持续人工呼吸及机械通气对外界刺激无任何反应附录2：脑死亡指标第二节脑出血概述脑出血是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉是否破入脑室01出血量02临床表现相关因素03出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度04临床表现临床表现（1）

前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等

发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现01020304050607脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干出血小脑出血出血部位丘脑出血脑叶出血临床表现（2）壳核-内囊出血临床表现（3）最常见，约占脑出血的60%01出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”02丘脑出血临床表现（4）约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征脑叶出血临床表现（5）约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻0102小脑出血临床表现（6）A约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位B多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（7）原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑．脑室出血临床表现（8）原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍0201诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性鉴别诊断应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值脑梗死

蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断01辅助02检查03颅脑04MRI05腰06椎07穿08刺09颅脑CT扫描10脑血管造影辅助检查急救处理

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

内科治疗预防和治疗各种并发症止血和防止再出血维持生命指征减轻和控制脑水肿特殊治疗05脑保护剂与低温疗法04止血药物的应用03控制脑水肿、降低颅内压02急性期血压的处理01特殊治疗01.壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml02.出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况03.术者的经验急诊手术相关因素急诊手术手术方法神经内镜01微创置管引流术02开颅血肿清除术03立体定向抽吸术04神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术消化道出血01肺部感染02肾功能衰竭03常见并发症04泌尿道感染褥疮05并发症第三节脑梗死概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点病灶对侧出现偏瘫01偏身包括面部痛觉减退02同向偏盲03双眼向病灶侧凝视04颈内动脉系统05临床表现临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫神经系统查体局灶性神经受损体征查体01发病1小时后可发现新发病灶MRI02发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤CT03神经系统及影像检查鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗降纤治疗神经保护治疗急性期血压的控制脑栓塞（cerebralembolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%0102脑栓塞病因脑栓塞心源性1非心源性2来源不明3临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲01起病急骤有栓子来源02栓子多来源于心脏03其他部位栓塞的症状、体征04鉴别诊断05辅助检查06诊断07CT、MRIDSA、腰穿08脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成09诊断治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源中医急救

汤剂无脱证者，先投三化汤（生大黄15g、枳实10g、厚朴10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻饲，或灌肠，以通腑逐瘀。

针刺

内关、合谷、百会、足三里、人中、三阴交。每日1~2次。针剂（1）醒脑静：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（3）复方丹参：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次。中成药中医急救通关散：少许吹鼻取嚏神情即止；安宫牛黄丸：每次2丸，每日4次，鼻饲；灯盏花素片：每次5片，每日3次。谢谢考试题目考试题目

一、名词解释（每题4分，共20分）

CPR休克脑出血脑梗死发热二、简答题（每题5分，共20分）

CPR的步骤生存链CPR的原理发热的中医急救措施三、叙述题（每题12分，共60分）

1、CPR中的C、A、B的含义及具体要求。

2、CPR有效的标准有哪几项。

3、昏迷分类及内容。

4、休克的病因分类、处理原则。

5、小脑、丘脑出血各有哪些临床表现。第四节糖尿病酮症酸中毒病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征01神志状态05消化系统03DM症状加重02早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷04烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐06临床特点有否破入脑室出血量临床表现相关因素123出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度4临床特点腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味呼吸系统临床特点临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等轻症出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克加重因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失严重中重度患者血糖﹥16mmol／L01尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型02尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L03血气分析04其他检查05肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高06辅助检查07辅助检查鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA。DKA的诊断标准与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L疾病过程中可能发生的并发症治疗过程中可能出现的并发症危重程度评估并发症01提高循环血容量和组织灌注02控制血糖和血浆渗透压至正常水平03以平稳速度清除血清和尿中酮体04纠正水电解质紊乱05治疗发病诱因06治疗原则治疗原则1胰岛素应用2纠正电解质紊乱3纠正酸中毒5急诊处理7流程图6补液4诱因和并发症防治急诊处理第五节高渗性高血糖状态是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史典型期01前驱期02起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状03此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征04临床特点实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查01.血糖＞33mmol／L02.血钠＞155mmol／L03.血浆渗透压＞350mmol／L04.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性05.血肌酐和尿素氮增高诊断鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱第六节低血糖症昏迷低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemica)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡12345低血糖一、概述低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖2药物致低血糖症3餐后低血糖临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等

临床表现

中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值临床特点及诊断（3）静脉补糖症状迅速缓解低血糖症状Whipple三联征发作时血糖＜2.8mmol/L临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析

鉴别诊断

低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemica)定时监测血糖急诊处理第七节中毒性昏迷01毒物通过血脑屏障的能力02毒物与组织的亲和力03毒物与血浆蛋白的结合能力04昏迷概述

变态反应YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere机理机理毒物直接作用

缺氧

酶系统和细胞膜或细胞器损害诊断与鉴别诊断中毒

接触毒物史

毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等急诊处理（1）昏迷、抽搐的处理保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭防治抽搐纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理利尿急诊处理促进毒物排泄血液灌流1急诊处理血液透析2特效解毒剂对症处理3第八节晕厥1是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复2晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘3典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟晕厥（syncope）概述晕01厥02分03类04神经介导的反射性晕厥综合征05直立性晕厥（体位性低血压）06心律失常性晕厥07器质性心肺疾病08晕厥分类09晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）0102030405060708晕厥分类药源性晕厥脑源性晕厥血源性晕厥晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）3情景性21血管迷走神经性颈动脉窦性54排尿性运动后晕厥神经介导的反射性晕厥综合征（1）急性出血01咳嗽02打喷嚏03胃肠道刺激04神经介导的反射性晕厥综合征（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）继发性自主神经调节紊乱综合征自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩Parkinson病原发性自主神经调节紊乱综合征药物和酒精低血容量糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变直立性晕厥快速房颤、心房扑动01心脏传导系统病变02心室纤颤03阵发性室上性室性心动过速04Q-T延长综合征05药物致心律失常06心律失常性晕厥07病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等08晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）附录2：脑死亡指标（1）各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5

器质性心、肺疾病心脏压塞肺栓塞肺动脉高压张力性气胸二尖瓣脱垂5.4.3.2.1.附录2：脑死亡指标（2）01020304050607一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑源性晕厥脑外伤癔症晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖

严重贫血过度换气综合征

低氧血症血源性晕厥01020304050607β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药药源性晕厥奎尼丁普鲁卡因胺晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）二、临床表现及诊断临床特点可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等01前驱期03意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗恢复期02突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等发作期伴随症状发作结束时情况发作频率发作间隔发作状态相关病史发作前体位病史特点病史特点心率、心律血压改变01颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着02精神状态，神志是否清晰03无心脏病理杂音04有无病理反射神经系统异常05查体心电图／24小时动态心电监测01超声心动图02脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液03血糖和血红蛋白测定04辅助检查（1）电生理检查颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验运动试验辅助检查（2）诊断评估诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常01030204鉴别诊断意识丧失疾病

低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、