急性缺血性脑卒中诊疗规范

急性缺血性脑卒中的诊疗规范普宁华侨医院临床药学室是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％一80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。脑梗死又称缺血性脑卒中大脑功能区分布图脑梗死按病因的不同分为五型：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型大动脉粥样硬化型（MRA检查结果）小动脉闭塞型DSA检查结果一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。二、脑梗死临床症状：左下肢无力一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木

如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫等。(2)一侧面部麻木或口角歪斜(3)说话不清或理解语言困难指发音困难、讲话断断续续、失语、言语不清等;出现短暂的判定或智力障碍。(4)双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊(6)眩晕伴呕吐(7)既往少见的严重头痛、呕吐(8)意识障碍或抽搐对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院。急诊室优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60min内完成。黄金3小时三、现场处理及运送01病史和体格检查02影像学检查：CT、MRI03实验室检查04疾病诊断05病因分型四、评估与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平CT/MRI检查(I级推荐)。01在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血(I)。02应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I)。03所有脑卒中患者应进行心电图检查(I)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ)。04用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ)NIHSS05应进行血管病变检查(Ⅱ)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。06推荐：CT检查：脑梗死CT检查：脑出血MRI检查：脑梗死脑梗塞诊断标准：即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0．5～1h。2心脏监测与心脏病变处理3体温控制1呼吸与吸氧6营养支持5血糖4血压控制五、一般处理030201正常成年人每分钟呼吸大约16-20。血氧饱和度﹤94％（96%-100%）可给予吸氧。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(一)呼吸与吸氧(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。正常人心率60-100次每分钟。对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。01对体温>38℃的患者应给予退热措施。02(三)体温控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。123(四)血压控制卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg／90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。1血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。2(五)血糖正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。0102(六)营养支持六、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。1.溶栓治疗（发病时间在6h内）对缺血性脑卒中发病3h内(I，A)和3～4.5h(I，B)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA阿替普酶溶栓治疗。阿替普酶使用方法：用药期间及用药24h其余持续滴注1h。脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，内应严密监护患者。rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ，B)。表1推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于c级证据和专家共识Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)01h内rtPA静脉溶栓的适应证02有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状03症状出现<3h04年龄≥18岁05患者或家属签署知情同意书h内rtPA静脉溶栓的禁忌证1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2可疑蛛网膜下腔出血3近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4既往有颅内出血5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6近期有颅内或椎管内手术7血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8活动性内出血急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况48h内接受过肝素治疗已口服抗凝剂者INR>1.7或PT凝血酶原时间>15S目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数等)血糖<2.7mmol/LCT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)h内rtPA静脉溶栓的相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死史3～4．5h内rtPA静脉溶栓的

适应证01缺血性卒中导致的神经功能缺损02症状持续3～4．5h03年龄≥18岁04患者或家属签署知情同意书～4．5h内rtPA静脉溶栓的禁忌证（同3h内）1相对禁忌证(在3h内的基础上另行补充如下)2年龄>80岁3严重卒中(NIHSS评分>25分)4口服抗凝药(不考虑INR水平)5有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比6016h内尿激酶静脉溶栓的适应证02有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状03症状出现<6h04年龄18～80岁05意识清楚或嗜睡06脑CT无明显早期脑梗死低密度改变07患者或家属签署知情同意书08禁忌症同rtPA1静脉溶栓的监护及处理2患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护3定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估（NIHSS评分）；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查01如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物02鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置03溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI04抗血小板不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改为预防剂量(50～325mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I，B)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ，c)。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物，阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。0102对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ，D)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I，B)。对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ，B)。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ，B)。3．抗凝降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ，B)。扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ，B)。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ，C)。目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。6．扩张血管丁基苯酞（I类新药）01人尿激肽原酶（I类新药）02在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。037．其他改善脑血循环药物STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱、吡拉西坦、他汀类等神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ，B)。上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(Ⅱ，B)。(二)神经保护其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ，B)或中成药治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。卧床，床头可抬高至20一45度。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I，D)。可使用甘露醇静脉滴注(I，C)；必要时也可用甘油果糖或速尿、白蛋白等。严重颅内压增高患者，可考虑外科手术治疗。七、急性期并发症的处理症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I，C)；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。01何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林|。02(二)梗死后出血(出血转化)缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2％一33％，晚期发生率为3％～67％。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。推荐意见：不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ，D)。孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物(Ⅳ，D)。卒中后2—3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I，D)。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I，D)。(三)癫痫建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ，B)。01吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食(1I，B)，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(Ⅲ，C)。02(四)吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I，c)。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ，B)。壹贰(五)肺炎建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。01尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h/1次，晚上每4h/1次。02尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。03有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。04(六)排尿障碍与尿路感染01020304鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I)。可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I，A)。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I，A)。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ，D)。(七)深静脉血栓形成和肺栓塞八、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。详见《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。具体见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》二级预防：