肾脏疾病临床检验学

肾脏疾病与临床检验0102目前肾疾相关常用临检期待新的生物学指标主要内容肾脏病相关的临检没有随着时代的发展而进步评估肾功能反映肾损伤其他相关广义：肾脏的所有功能01狭义：肾脏的滤过功能02肾功能总的：维持身体内环境的稳定排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能：RAS、PGs、激肽系统、EPO及VitD肾脏生理功能定位肾功能检查法简表功能标准检查法临床常用检查法肾血流量对氨基马尿酸清除率，碘锐特清除率131I邻碘马尿酸钠肾小球滤过功能菊粉清除率血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血β2微球蛋白等。核素法（99锝-DTPA）近端小管功能肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）尿糖、尿氨基酸、尿β2微球蛋白、尿溶菌酶、锂清除率远端肾小管功能尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、自由水清除率肾小管酸中毒诊断试验酸负荷试验碱负荷试验0102030405肾小球完全滤过肾小管不吸收、不排泌肾脏没有代谢尿中稳定易检测评估GFR标志物01020304血Cr、BUN，CystC等CcreGFR黄金标准：菊粉清除率、同位素肾脏滤过功能GFR菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法目前仅用于科研：需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血菊糖清除率0199mTc-DTPA（99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式03敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害02弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR04孕妇不宜同位素测GFR法内生肌酐清除率(EndogenousCreatinineClearanceRate,Ccr)肌酐的产生：内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多外源性：肉食品肌酐的清除：大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌极少数由肠道排泄肌酐清除率内生肌酐清除率（Ccr）:

目前临床上最常用的测定肾小球滤过率的方法计算公式：

Ccr（ml/min）=尿肌酐浓度（µmol/L）X尿量(ml/min)

血浆肌酐浓度（µmol/L）肌酐的准确度与尿量的精确计量血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平01血中Cr和BUN主要经肾小球滤过而排出体外，血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血Cr和BUN水平可粗略估计肾小球的滤过功能。0201尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、饮食、消化道出血、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响0203血尿素氮估算GFR01C-GMDRD校正公式存在：种族、年龄、性别等差异02肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现尿毒症症状轻度症状基本无症状无症状血肌酐Mg/dl012.5255075100正确、稳定检测血Cr非常重要！！对氨马尿酸清除多普勒超声肾血流量测定肾血流量（RPF）的测定1.对氨马尿酸（PAH）清除率试验：PAH静脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约20%由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体外。PAH清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆流量，称有效肾血浆流量（ERPF）RPF正常值为600-800ml/min2.肾脏滤过分数（RFF）：RFF=GFR/RPF正常为0.18-0.223.核素131I-OIH检测肾ERPF：可测分肾ERPF测定不同物质肾清除率的用途1小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖重吸收溶质功能2莫氏试验尿渗透压与自由水清除率浓缩与稀释功能3碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定酸、碱负荷试验酸化功能肾小管功能近端肾小管功能.肾小管最大重吸收量的测定：肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）：TMG=PGCin－UGVTMG可反映近端肾小管重吸收功能，但其测定方式比较烦琐，临床上多不采用。正常人尿糖阴性，当血糖在8.9－10mmol/L（160－180mg/dL）时，可出现尿糖，称肾糖阈。如果血糖正常、OGTT正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近端肾小管重吸收糖的功能减退。.肾小管最大排泌量测定：肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）：TmPAH＝UPAHV－CinPPAHTmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐，临床上多不采用。0102近端肾小管功能（续）尿氨基酸测定：同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端肾小管重吸收功能减退。尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定：两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大部分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收功能受损。近端肾小管功能（续）正常人尿比重为，如每次尿比重固定于1.010，说明肾小管浓缩功能差。要注意尿温度、尿中蛋白质及尿糖的含量的影响尿比重：1尿浓缩稀释试验：尿浓缩功能试验：反映机体在缺水状态下，远曲小管对尿液的浓缩功能。方法：晚6时后禁水、禁食，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中至少一次为大于1.026，如小于1.020提示肾小管浓缩功能下降。尿稀释功能试验：因需短时间内大量饮水，临床上较少用。2远端肾小管功能检查尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒的种类与性质无关。如禁水8小时晨尿中尿渗透压低于700mOms/KgH2O，说明肾脏浓缩功能下降。正常人尿渗透压是600-1000mOms/KgH2O，尿渗/血渗为3-4.5:1。较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。远端肾小管功能检查（续）尿渗透压测定：远端肾小管功能检查（续）4.渗透溶质清除率（Cosm）：

Cosm=UosmV/Posm（ml/min）可更准确地了解肾的浓缩稀释功能5.自由水清除率（CH2O）：

CH2O为负值时表示肾脏有浓缩能力，正常人禁水8小时后晨尿CH2O为-25-120ml/hCH2O能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机体体液平衡的能力。急性肾小管坏死时，CH2O常为正值，检测CH2O的动态变化可了解肾小管功能的恢复情况。尿pH尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3-尿AG酸负荷碳酸氢钠负荷尿酸化功能反映肾损伤01肾损伤：急、慢性指标：Cr、蛋白尿、血尿等病理学02肾脏病时血清免疫球蛋白的变化01肾脏病时血清补体的变化02抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体03抗中性粒细胞胞浆抗体的测定04抗肾小球基底膜抗体的测定05免疫学检查腹透液02尿液01插管、瘘管处03病原学检测如何提高检出率？？？有些检查几乎不开展01有些检查的意义和临床有距离02有些指标的标准化和差异，如血Cr03尿常规：镜检蛋白定性与定量的匹配04目前的问题是否血尿血尿性质：肾性与非肾性02关于血尿01血尿诊断步骤鉴别肾小球性与非肾小球血尿的鉴别2024/11/15有无红细胞管型？？尿流式RBC形态学信息（鉴别血尿来源）RBC在20个/μL以上时会提示上述信息DysmorphicRBCIsomorphicRBC01目前的检测指标远远无法满足临床的要求02更重要、迫切的是：Cr病理心电图酶谱造影急性肾衰与急性心梗相比AKI–问题的严重性1.9-7.2%(3-30%ICU)hospitalizedpatientsMortalityupto68%inthoserequiringdialysisIndependentpredictorofmorbidityandmortalityShusterman,etal.AmJMed1987;83:65-71Nashetal,AJKD2002;39(5):930-936Joannidis,etal.CritCareClin2005;21:239-249AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)orAcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)ARFAKIThereareatleastmorethan35separatedefinitionsinliterature”IIIIIIIncreasedcreatininex1.5OR>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine

4mg/dl+acuteincreaseof

0.5mg/dlorneedforRRT

HighSensitivityHighSpecificityAcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)CriteriaAdaptedfromMehtaetal:CritCare.2007Mar1;11(2):R31VariedDefinitionsofAKIAuthorSettingDefinitionIncidenceRangel-Fraustro1995ICUw/sepsisIncrease>2mg/dl,needforRRT,doublingofSCr9%Hoste2003SurgicalICUw/sepsisIncreasefrom≤1.0to≥2.0mg/dlSCr30%Chwala2005SepsisIncrease>75%ifbaseline≤2.0or>50%ifbaseline>2.018%Chertow1997CABG/ValvularSurgeryNeedforDialysis1.1%Marenzi2004PCIIncrease>0.5mg/dl19%Prinsen2004AAARepairIncreaseScr≥20%13%RecentDefinition01Scrincrease>0.3mg/dl(>25umol/l)or>50%increaseUrinevolume<0.5ml/kg/hfor>6hrs02AB更需要新的更敏感的指标现有检测Cr的稳定和重复性高我们需要NGAL01KIM-102IL-603其它04反映AKI的可能指标早期反映反映肾损伤程度预测肾及非肾预后评估治疗效果潜在生物标志物01发生率：10%左右，中国有一亿多。02目前透析人数：24万03日本目前为28万，推算下来中国应有280万透析人口04人均费用8-10万/年，目前为200亿左右05将来？？？CKD的严重性如何延缓进展、减少透析人数？？我们需要01早期认识各种危险因素好的干预手段