继发性高血压的诊断思路

继发性高血压的诊断思路陈源源北京大学人民医院心脏中心90-95%原发性高血压

？提示为继发性高血压20岁以前或50岁以后起病1III级以上高血压（〉180/110mmHg)2不合理的临床表现：无诱因或利尿剂引起低血钾血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤腹部血管杂音3明显的靶器官损害：眼底表现2级以上心脏增大或左室肥厚血肌酐增高和蛋白尿4常规治疗反应差5血管活性物质增高：儿茶酚胺醛固酮肾素活性皮质醇6警铃病例男33岁主诉：血压升高15年,伴头晕头痛15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压180/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在180-250/120-130之间，最高达260/130mmHg，自服“复方利血平片”等，血压无明显下降。14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压150-160/？mmHg左右，出院。出院后两月监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，13年前再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示：垂体瘤不除外，建议住院诊治，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定”等治疗，血压控制不满意。123现病史2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液10mltid补钾治疗，血压波动于140-160/90-100mmHg。12现病史5%55%30%10%2年前因“不育”就诊于北医三院无烟酒嗜好否糖尿病史无高血压家族史既往史、个人史、家族史入院查体体温：35.8℃,脉搏：66次/分,呼吸：18次/分

血压：左上肢右上肢180/100mmHg180/100mmHg左下肢右下肢210/120mmHg210/110mmHg入院查体BMI25.7Kg/m2

，腰围104cm水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节心肺查体无特殊腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分双下肢可凹性水肿左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出腋窝紫纹腋窝、腘窝紫纹实验室检查WBC(109/L)NEU(%)LY(%)EO(10%)Hb(g/L)PLT(109/L)05-047.3186.9↑10.1↓0.00↓14115205-128.0586.1↑11.7↓0.01↓153168中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少血常规实验室检查钾mmol/L钠mmol/L氯mmol/LCO2mmol/L治疗第一日（早）2.26149.510430.2静脉补钾1.5g，10%枸橼酸钾溶液30mlTid，补达秀2#Tid（晚）2.53149.310629.1第二日2.05152.310533.7静脉补钾1.75g，其余同上，另加用枸钾40ml第三日3.09147.710431此后10%枸橼酸钾溶液40mlTid，补达秀片2#Tid，血钾3.0mmol/L左右尿钾钠氯尿量：白天2600ml,夜间2200ml实验室检查24小时尿钾24小时尿钠24小时尿氯尿量血钾23.7mmol/L49.7mmol/L39.1mmol/L4800ml3.06mmol/l实验室检查（代谢）蛋白质TP55.6g/L，ALB38.3G/L，BUN

4.3mmol/L

（静脉抽血处瘀斑明显，不易消退）脂肪：

CHO

4.6mmol/L，TG

0.7mmol/L

HDL

1.5mmol/L，LDL

2.7mmol/L（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）糖：

空腹，餐后糖化血红蛋白5.2%OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L思考：原发性高血压？继发性高血压？患者高血压病程特点

高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。近期出现明显的“低血钾，高尿钾”。曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。糖代谢异常。“不育”。

已有临床相关疾病：脑卒中。继发性高血压？肾上腺疾病？继发性高血压？--肾上腺疾病？醛固酮水平偏低，肾素高立位后醛固酮/肾素比值2.3卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值3.5卧立位RAAS及卡托普利试验结果(停厄贝沙坦、比索洛尔两周后)肾素(ng/ml)血管紧张素(pg/ml)醛固酮(pg/ml)卧位2.21↑3230.4↓立位3.2486.274.5服药2h后3.4345120继发性高血压？--肾上腺疾病？血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇（ug/dl）ACTH(pmol/L)8AM>60.6↑30.0↑4PM39.88↑19.0↑0AM13.363.098AM1mgDex27.94↑12.2↑8AM8mgDex2.552.05血皮质醇、ACTH明显升高—提示为ACTH依赖性皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验：不受抑制大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降>50%）意义：能被抑制：支持为垂体来源即库欣病（Cushing’sdisease）LH2.48U/L1FSH4.46U/L2PRL12.66U/L3雌二醇0.126nmol/L4孕酮7.49nmol/L↑(）5睾酮6.83nmol/L6性激素轴继发性高血压？--肾上腺疾病？生长激素13mIU/L↓(0.144-12)甲状腺素轴FT4

、FT3、T3、T4

正常范围TSH

<0.13uIU/mL

↓继发性高血压？--肾上腺疾病？影像学检查—肾上腺CT21影像学检查—垂体及蝶鞍核磁垂体前侧偏左可见一直径3mm异常信号，T2高信号，T1信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。胸部CT及瘤标胸CT：1.左肺尖纤维硬结形成

2.双肺陈旧病灶3.残留胸腺可能肺部瘤标

癌胚抗原：

4.65ng/mlCYFRA21-1：2.45ng/ml

神经元烯醇化酶：9.07ng/ml

铁蛋白：

218.4ng/ml继发性高血压库兴氏病：垂体瘤确定诊断1、垂体瘤库欣氏病2、继发性高血压高血压心脏损害心界左大

窦性心律

心功能1级（NYHA分级）高血压肾损害慢性肾功能不全CKD4期双高血压视网膜病变3、继发性糖尿病4、脑梗塞亚急性期5、周围动脉硬化症6、左肾上腺切除术后

冠脉？垂体瘤手术：病理证实为ACTH腺瘤01术后血压:150-160/80-90mmHg术后血钾正常已经存在多个靶器官损害，必须终身进行多靶点防治!02治疗高血压心脏肾脏损害：ACEI—培哚普利020403动脉粥样硬化：他汀—辛伐他汀血管损害：CCB---硝苯地平控释片01糖尿病：生活方式改善，监测血糖（可恢复？）阿司匹林?0506对症治疗肾上腺皮质：

球状带：产生醛固酮原发性醛固酮增多症

束状带：清亮细胞（储存）皮质醇、雄激素，受ACTH调节皮质醇增多症

网状带：致密细胞（基础分泌）皮质醇、雄激素，受ACTH调节

注意病源肾上腺髓质铬细胞：合成儿茶酚胺（包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）1嗜铬细胞瘤2肾血管性高血压一侧或二侧肾动脉主干或其分支狭窄≥70%或闭塞,球旁器细胞释放肾素酶,可引起全身性血压急性和慢性升高.血管性高血压主动脉缩窄、大动脉炎等0102压测量腹部血管杂音具有特征性的病史的主动询问身高、体重、体重指数、体脂、皮肤、毛发对住院的高血压患者入院查体一定做四肢血对继发性高血压的筛查思路对继发性高血压的筛查思路

血糖、肾功能血钠、血钾

尿钠、尿钾血浆肾素-血管紧张素-醛固酮血、尿钾浓度关系：血钾低尿钾低

血钾低尿钾高血、尿钠浓度意义：

肾素、醛固酮关系：高肾素高醛固酮

低肾素高醛固酮立位激发：卡托普利抑制试验：

血、尿钠浓度意义高血压人群中可以采用点尿法估算24h尿钠值，进而估