肿瘤烧伤患者的营养浙大

肿瘤患者

的营养支持

外部因素:--化学、物理、生物等因素内部因素:--遗传、内分泌、免疫等因素宿主病因环境致癌因素

(carcinogen)环境因素吸烟30%1饮食因素35%（10-70%）2生育和性行为7%3职业因素4%4滥用酒精3%5地理因素3%6环境和水污染2%7药物和医疗因素1%8通过使饮食合理化，可以减少1/3的癌症；通过改变生活方式，可以使癌症再减少1/3。膳食预防膳食因素在肿瘤发生中的作用不超过总热量的30%，一般小于100g/d。癌、乳腺癌及子宫内膜癌等。一般1.5-2g/kg/d。持理想体重或轻于理想体重，一般35-50kcal/kg/d。蛋白质：过低可增加食道癌、胃癌等，过高可能诱发结肠脂肪：过高可增加大肠癌、乳腺癌、前列腺癌的发病率，热能：过高过低都是肿瘤发生的危险因素，供应量应维营养素与肿瘤01维生素：缺乏维生素B2可促使食道癌、胃癌增高，维生素02B12缺乏可以增加胃癌和白血病的发病率，维生03素C和E可以防治肿瘤。04膳食纤维：降低结肠癌、乳腺癌的发病机率。但过多也可05能增加胃癌和食道癌的发病率。建议25-35g/d。06微量元素：如硒缺乏可致乳腺癌、大肠癌、卵巢癌发病07增加，钼缺乏可增加食管癌和肝癌的发病率。08镍、砷、铅等又可致癌。营养素与肿瘤（续）01吸烟—肺癌02酒精—肝癌、食道癌、口腔癌、鼻咽癌等03喜食烟熏、腌制、油炸品—胃癌、食道癌、胰腺癌等04霉变食品（黄曲霉素）—肝癌等05糖精—膀胱癌06脂肪—大肠癌、乳腺癌、前列腺癌；07牛肉—大肠癌、淋巴瘤；08维生素C—食道癌、胃癌。09维生素A—肺癌10其他：如人工色素、亚硝酸钠、农药污染等。膳食与肿瘤肿瘤的营养防治避免食物中的致癌成分选择具有防癌、抗癌作用的食品改变不良的饮食习惯长期进食高脂肪、高肉类或高糖膳食；酗酒；长期吃腌制食品及膳食中食盐量高的人；喜吃过烫食物；食物单一化；烹调中营养素破坏过多；饮食不规律等。合理饮食抗癌食品胡萝卜素：胡萝卜、青椒、南瓜、肝脏、蛋黄、橘子等。1番茄红素：西红柿2甾类化合物：甘薯3吲哚-3-甲醇化合物：深绿色蔬菜4十字花科蔬菜：异硫氰酸盐，花椰菜、萝卜5硒：麦芽、大麦、鱼类、大蒜、蘑菇等。6维生素C7大豆制品8柑桔类水果：类黄酮9麦芽与麦片10抗癌食品葱、蒜、姜：抑制亚硝胺形成酸奶茶叶：儿茶素，抑制亚硝胺形成海藻类：海带菌类：银耳、木耳、金针菇等。鱼类：不饱和脂肪酸食物多样化，各种营养素齐全，摄取平衡膳食；食物要新鲜，减少食物中致癌物的摄入；增加保护性抗癌营养物质的摄入；合理烹调食物，调味要少用盐多用醋；养成良好的饮食习惯，一日三餐要按时；膳食与体力活动保持平衡；进食时情绪要保持乐观。“六吃”防癌吃“苦”：维生素B12吃“酸”：维生素C乳酸吃“素”：膳食纤维吃“生”：醌和酚吃“淡”少吃多嚼饮食应注意口味和营养兼顾；克服挑食、偏食，不长期服用同一药物；美味佳肴不过量，做到饮食适度；不饮用烈性的酒，避免饮酒过量；不吸烟，吸烟者应戒烟；适量摄入维生素A、C、E和食物纤维；注意少吃过热或过咸的食物；不吃烧焦的食物；不吃霉变食物；避免过度曝晒；节制性生活，避免劳累过度；保持居室空气流通。日本国立癌症研究所的12条忠告化学预防肿瘤的化学预防指用一种或多种药物或化合物，来预防肿瘤的发生。患癌高风险人群的化学预防维生素与肿瘤的预防营养不良和进行性体重降低是癌症患者常见的一个并发症。不少晚期癌症患者会出现癌症恶液质现象。癌性恶液质的定义随着肿瘤负荷的增加，出现的一组以脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性营养状态恶化的症候群，临床表现为营养不良、厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等。癌性恶液质1厌食：肿瘤局部作用、味觉改变、乳酸增加、神经体液因素2（5-羟色胺、色氨酸）、心理因素、化疗3代谢紊乱6放疗、化疗的影响5手术治疗的影响4细胞因子作用：TNF、IL-1、IL-6、IFN-肿瘤患者营养状况的改变01碳水化合物脂肪蛋白质葡萄糖生成增加脂肪分解增加总体蛋白质更新率增高Cori循环增加游离脂肪酸和三酰甘油更新增强肝内蛋白质合成率增高020304葡萄糖不耐受脂肪合成减少肌肉蛋白质合成率下降胰岛素分泌异常高脂血症肌肉蛋白质持续分解胰岛素阻抗外源性葡萄糖不能抑制脂肪酸氧化0506与进展期肿瘤相关的物质代谢异常肿瘤患者营养治疗的目的纠正或改善机体的营养状况增强机体抵抗力提高对手术等治疗的耐受性晚期姑息治疗阶段营养支持的目的是改善患者生活质量肿瘤病人的营养治疗早期肿瘤病人——正常平衡膳食进展期肿瘤病人——合理营养晚期肿瘤病人——提高生活质量终末期肿瘤病人——不作为姑息性治疗手段营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的病人营养治疗0102首选口服营养治疗前应先进行营养评估供给足够热能和蛋白质，要易于消化吸收鼓励患者进食富含维生素的食物饮食制作多样化肿瘤病人的营养治疗的准则肿瘤病人的营养治疗的准则（续）少量多餐忌食致癌或促癌食物少吃刺激性食物鼓励患者进食有抗癌作用的食物对不能经口者，可通过EN或PN。烹调方式：煮、炖、蒸为佳食物：高蛋白、高维生素（如瘦肉、菌类）营养治疗原则：清淡、富含营养、易消化高铁质（内脏、蛋黄等）化疗时间：补充营养素后24h化疗病人的膳食营养

口干：多汁饮食，慎用刺激性食物吞咽困难：细软食物，不主张佐以汤汁腹胀：少量多餐、忌油腻、油炸、产气食物等。便秘腹泻食管炎、口腔溃疡味觉迟钝影响营养治疗的常见症状告诉患者营养支持的重要性，鼓励患者进食；增进膳食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲；少量多餐；创造良好的心理氛围；对症处理。

厌食烧伤患者的营养代谢支持烧伤低潮期：烧伤后第一个24h代谢率低、产热抑制机体应激状态分解代谢期：数周——1-2月代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快合成代谢期：到创面愈合代谢正常，转为正氮平衡，体重增加超高代谢高潮期的代谢特点安静状态下代谢率增加氮排出增多体重明显下降对糖的不耐受性增加脂肪动员增加烧伤病人的能量需要

烧伤后REE增加，6-10日到达高峰，并与烧伤面积、烧伤深度、吸入性损伤、感染等呈正相关。入院早期Harris-Benedict公式×创伤应激系数(1.2-2.5)

BEE(男)：66.5+（13.7×W）+(5.0×H)—(6.8×A)(女)：65.5+（9.5×W）+(1.8×H)—(4.7×A)W—体重(Kg)H—身高(Cm)A—年龄(岁)

根据间接测热仪实测REE烧伤病人能量消耗增加的原因

烧伤创面水分蒸发：占失热的60%

三度烧伤面积（%）蒸发水丢失（L/d）蒸发热散失（kal/d）

20-401-2580-116040-603-41740-232060-905-72900-4060

高热：13%

细菌感染使代谢率增高儿茶酚胺分泌增加环境温度：28-320C较舒适30.40C最适温度烧伤病人能量需要的计算方法

Currei’s公式：

成人：25×体重（Kg）+40×TBSA%=kcal/d。儿童：X×体重（Kg）+25×TBSA%=kcal/d。

X：1岁为100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至15岁为25kcal/kg。

解伟光提出的计算烧伤患者营养的公式：1000×体表面积（m2）+25×TBSA%=kcal/d。体表面积简化式：体表面积m2=[身高（m）-0.6]×1.5。该公式可简化为：

TBSA<30%供能40kcal/kg。

TBSA30%-70%供能50kcal/kg。

TBSA>70%供能60kcal/kg。胰岛素分泌↓+胰岛素阻抗现象糖代谢紊乱葡萄糖氧化率↓血糖↑儿茶酚胺↑、胰高血糖素↑→肝脏糖异生↑葡萄糖需要量为3-4g/kg·d糖在总热量中所占的比例应为50%烧伤病人的糖代谢烧伤前体重烧伤应激反应严重程度烧伤前营养状态烧伤伴感染程度瘦体组织量大小蛋白质分解增加，以骨骼肌为主→负氮平衡尿氮创面渗出液粪氮等蛋白质丢失途径烧伤病人的蛋白质代谢烧伤病人的蛋白质需要量

Curreri：蛋白质3g/kg

Wolfe：蛋白质

Sutherland：成人：1.0g×体重（kg）+3.0×烧伤面积（%）儿童：3.0g×体重（kg）+1.0×烧伤面积（%）

能量和氮的比例应为418-832kJ（100-200kcal）∶1g氮。

在补充蛋白质的同时，注意非蛋白质热量的补充。脂肪分解增加，在热量摄入减少时，脂肪组织氧化增加。1肉毒碱合成↓，排泄↑。2胆固醇降低3脂肪乳剂提供的热量占总热量30-40%，成人2g/kg/d，严重者3-4g/kg/d。4烧伤病人的脂肪代谢01长链脂肪乳剂(LCT)LCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子,应激状态时,肉毒碱减少影响LCT的氧化利用.中链脂肪乳剂(MCT)MCT不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少,不易在肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸.02脂肪乳剂血容量降低、血液浓缩、血粘度增加钾：每日基础需要量高代谢3-4mmol/kg/d锌：与烧伤面积有关1.5-3μmol/kg/d钠：需要量大4.5-8g/d基础供应量4.1g/d钙：800-1200mg/d铁：正常人1μmol/kg/d高代谢时补充10-15mg010305020406烧伤病人的水、电解质代谢脂溶性维生素维生素A：20μg/kg/d维生素D：麦角钙化醇0.1μg/kg/dRAD5μg/d维生素E：100mg/d水溶性维生素维生素C、维生素B等烧伤病人维生素的需要量烧伤病人主要水溶性维生素的需要量1烧伤面积维生素C硫胺素核黄素维生素B62<30%30030202331%-50%600604044>50%900906065烧伤病人营养治疗的监测体重:减去敷料和衣服重量应激代谢状态的评定:代谢车、激素测定、免疫指标营养治疗效果的评定氮平衡血浆氨基酸的测定内脏蛋白的测定创面愈合情况基本饮食管喂饮食混合奶非要素饮食要素饮食中心静脉营养010203临床营养治疗肠内营养肠外营养治疗饮食周围静脉营养流质饮食A肠内和肠外营养的选择B不能将肠内和肠外营养绝对分开,在疾病的早期可先用肠外营养,然后过度到肠内营养。>30%大面积烧伤,肠内营养无法满足其需要者;01烧伤后有消化系统合并症;02并发严重感染或多脏器功能不全的病人;03重症吸入性损伤,人工呼吸机病人;04烧伤合并意识障碍的病人;05口腔和消化道化学烧伤病人;06其他原因不能进食或拒绝进食的病人。07烧伤病人肠外营养的适应症肠外