内科学(第8版)-肝性脑病课件

第十七章肝性脑病

hepaticencephalopathy

教学目的与要求了解：肝性脑病诊疗的最新进展熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则【概述】肝性脑病（Hepaticencephalopathy,HE）过去称肝性昏迷（Hepaticcoma），是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷【病因】病因大部分：肝硬化其它如重症肝炎，暴发型肝功能衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染，妊娠期急性脂肪肝等常见诱因上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

【发病机制】有多种假说，以氨中毒学说最确实有据氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH>6时，NH3→血PH<6时，NH3→肠OHH+肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含谷氨酰胺酶在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢骨骼肌产氨，临床意义不大谷氨酰胺酶（二）氨的去路

1、合成尿素：氨尿素（无毒）

2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）

α-酮戊二酸+NH3

谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3

谷氨酰胺（无毒）

3、肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP氨增高的原因生成多，消除少，诱因为：摄入过多蛋白低钾性碱中毒低血容量与缺氧便秘感染低血糖其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等（四）氨的毒性作用

氨干扰脑的能量代谢干扰脑中三羧循环，能量供应不足干扰神经传导，影响大脑功能氨+α-酮戊=酸谷氨酸谷氨酸+NH3

谷氨酰胺谷氨酸↓→脑抑制谷氨酰胺↑→脑水肿

α-酮戊二酸↓→能量供应不足ATP谷氨酰胺酶ATP三、锰离子具有神经毒性二、神经递质的变化γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）假性神经递质色氨酸【病理】急性肝衰竭所致肝性脑病患者脑部常无明显变化，但约50%有脑水肿肝硬化所致肝性脑病大脑及小脑灰质及皮质下可出现AlzheimerII型星形细胞单击此处可添加副标题0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无性格及行为异常。无神经系统病理征，脑电图正常。只在心理测试或智力测试时有轻微异常1期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如焦虑、欣快激动、淡漠等，可有扑击样震颤，脑电图正常2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有腱反射亢进、踝阵挛等，有扑翼样震颤，脑电图有特异性异常3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神智不清或幻觉，各型神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，椎体束征常阳性，脑电图有异常波形4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进，增高深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常【临床表现】【辅助检查】

一、血生化检查：肝功能血氨血浆氨基酸：正常人支链氨基酸与芳香氨基酸的比值>3，门体分流病患者<1二、电生理检查脑电图：对0期和1期价值较小

诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究临界视觉闪烁频率：辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病三、心理智能测验联合木块图试验、数字连接试验和数字符号试验，筛选轻微肝性脑病四、影像学检查急性肝性脑病行头颅CT或MRI检查，可发现脑水肿【HE诊断和鉴别诊断】肝性脑病的诱因脑电图异常心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病依据为：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高【鉴别诊断】与精神病相鉴别与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等【治疗】主要措施积极治疗原发肝病去除引发HE的诱因维护肝脏功能免受进一步损伤促进氨代谢清除调节神经递质【治疗】一、及早识别及去除肝性脑病的发作的诱因纠正水、电解质及酸碱平衡避免低钾性碱中毒止血和清除肠道积血口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁导泻预防和控制感染选用对肝功能损害小的广谱抗生素慎用镇静药及损伤肝功能药物禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用其它：注意防止便秘、避免大量蛋白质饮食、警惕低血糖并及时纠正急性起病数日内禁蛋白神智清楚后从20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性脑病无禁食必要植物蛋白较好营养支持治疗减少肠内氮源性毒物的生成和吸收清洁肠道消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液口服：33%硫酸镁导泻乳果糖或乳梨醇作用：酸化肠腔乳果糖用法：10ml~20mltid乳糖也有效，价格便宜口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等促进体内氨的代射L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：20g，静滴，1次/日鸟氨酸－ɑ－酮戊二酸其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸理论上有效GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸调节神经递质改善肝功能阻断肝外门－体分流人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS）肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证基础疾病的治疗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。患者教育【预后】轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡失代偿