糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症台州医院肾内科邵松华糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病肾病合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%2001年中国糖尿病学会对30省市住院的2型糖尿病患者调查：合并微量白蛋白尿30.3%社区糖尿病慢性并发症调查（贾伟平等）中国糖尿病慢性并发症调查美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担肾眼心血管中枢神经骨外周神经2型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN家族聚集性，报告DN的患者同胞中有33－83％发生DN；而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联DN的发病机理(一)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变DN的发病机理(二)糖尿病肾病的自然进程AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩张)高血压明显肾病(sCr升高，GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病2微量白蛋白尿20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量>200ug/分钟（>300mg/24h）蛋白尿1GFR增高MD确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,可能加速糖尿病肾病的发生和发展临床表现正常、微量、大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 mg/24h

20200

g/分钟

(过夜尿)30 300 ug/mg

总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值

0102肾病综合征约占10%，尿蛋白>3.5g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。临床表现出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/分钟。01年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。02肾功能衰竭临床表现糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程（年）01蛋白尿患病率（%）02Type203Type104RitzE,etal.NEJM1999,341:112705Type2Type1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病的分期（Mogensen）分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II正常白蛋白尿期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期5-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常

高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病

持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-30年GFR<15ml/min

高血压(90%)筛查时间：1型糖尿病起病5年,2型糖尿病诊断时1筛查项目：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR2确定诊断：ACR增高者必须在3-6月内复查2次（无泌尿系感染的情况下），2/3次以上者可确立诊断（微量白蛋白尿，大量白蛋白尿）3KDOQI/建议筛查糖尿病肾病项目正常、微量、大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 mg/24h

20200

g/分钟

(过夜尿)30 300 ug/mg

总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值

影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病。微量白蛋白尿的诊断早期诊断指标控制血糖水平：限制蛋白摄入：治 疗(一)控制血糖高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素血糖控制的目标是HbA1c<6.5%有效预防正常白蛋白尿微量白蛋白尿在糖尿病肾病晚期是否能延缓进展尚未明确轻中度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的胰岛素促分泌剂（如格列奈类，糖适平）有明显肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素饮食治疗-限制蛋白质摄入量

益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化；减少活性细胞因子和生长因子正常及微量白蛋白尿患者：0.8-1.0g/kg

day临床DN患者： 0.6-0.8g/kg

dayDN+GFR<60ml/min 0.6g/kg

day

蛋白质种类：以优质蛋白为宜。其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。补充必需氨基（如-酮酸）补充热卡：碳水化合物，单不饱和脂肪治 疗(二)控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在<130/80mmHg以ACEI或ARB最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI治疗高血脂腹膜透析与血液透性肾移植21透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植01蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；021型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿后，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；032型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM出现蛋白尿后，冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；预 后糖尿病患者的肾脏损害非常常见，需引起关注1在筛查糖尿病肾脏病时，需同时检测尿微量白蛋白和血清肌酐(计算eGFR)，以早期发现糖尿病肾脏损害2控制血糖、血压、血脂及低蛋白饮食等综合治疗是防治糖尿病肾病的关键3糖尿病视网膜病变01糖网病(DR)－新失明病人主要原因03病程5年内：眼底病变不常见05病程20年：80－90％眼底病变02相关因素：病情、病程、发病年龄04病程10年：50％眼底病变微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变糖尿病性视网膜病变眼底表现01非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）02增殖前期（PPDR）03增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型(国际)01玻璃体出血02视网膜脱离03虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖网病致盲三大因素01DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时0210－30岁 确诊后5年内 每年一次03>31岁 确诊时 每年一次04妊娠前 早孕三个月内 每三个月糖尿病患者眼部就诊时间建议视网膜状况 随诊时间眼底正常或几个血管瘤 每年一次轻度NPDR 每9个月中度NPDR 每6个月重度NPDR 每4个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每2－4个月*PDR 每2－3个月*考虑激光治疗糖尿病视网膜病变眼科随诊药物治疗-降糖、降压视网膜光凝玻璃体手术糖尿病视网膜病变的治疗谢谢！谢谢!糖尿病大血管病变发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;流行病学21冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。435冠心病发生率增高在女性尤为明显；01非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；02在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。03脑血管病变213糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；有动脉中层钙化的占41.5％；有内膜钙化的占29.3％。周围血管病变脂代谢异常01血压上升02肥胖－腹型肥胖03体力活动减少04微量白蛋白尿05高血糖06血液流变学的改变07动脉粥样硬化的危险因素胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常过氧化损伤羰基应激学说糖尿病大血管病变的发病机理积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒、吸烟积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平糖尿病血管并发症的治疗(一)降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗(二)抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应钙离子拮抗剂ß受体阻滞剂利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱ACEI类为首选药物对血脂代谢无影响增加胰岛素敏感性，改善糖代谢保护肾脏使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点糖尿病高血压的药物治疗成年糖尿病高脂血症治疗目标糖尿病神经病变诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女=1.1：1糖尿病神经病变--患病率代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫糖尿病神经病变发病机理对称性多发性周围神经病变非对称性单神经病变颅神经病变植物神经病变周围神经病变糖尿病神经病变分类脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性)脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)中枢神经系统病变糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变诊断临床症状体征电生理诊断感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）肌电图糖尿病神经病变的治疗病因治疗控制血糖DCCT:强化治疗降低DNP60%UKPDS:降低微血管病变危险25%控制血压UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%纠正脂代谢异常营养神经药物B族维生素B1,B6,B12,甲钴胺,C,菸酸肌醇6g/d8-12周 醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)神经节苷脂(Ganglioside)20-40mg/dPGI2类似物，PGE1,Nimodipine疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律药物16周(Viagra)，PGE1张力性膀胱--新斯的明，保留尿管胃肠功能紊乱--西沙比利，胃复安体位性低血压–慢起慢立阳萎--睾酮(安雄)，Sildenafil，易蒙亭心律失常--心得安自主神经病变治疗药物糖尿病足病变糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。常见的糖尿病足病变：少见的足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。Charcot关节病神经性水肿糖尿病足病变的分类、分期糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。01病因分类：神经性缺血性混合性02病情的严重程度分级：Wagner分级法03糖尿病足病变的分类和分级神经病变：感觉、运动、自主01保护性感觉缺失02周围血管病变03以往有足溃疡史04足畸形，如鹰爪足、Charcot足05胼胝06失明或视力严重减退07合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭08老年人，尤其是独立生活者09不能观察自己足的患者10糖尿病知识缺乏11足溃疡和坏疽的高危因素糖尿病足的发病机理糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题

Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查

Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少，胼胝定量发汗实验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态