医院护士礼仪培训

脊髓型颈椎病前路手术治疗策略

定义1.以进行性颈椎间盘退变为基础2.继发相邻椎体骨赘形成及软组织病理改变3.颈脊髓压迫和/或血供障碍4.引起中老年人脊髓功能障碍的最主要原因

前路手术：优点

1.直接切除前方致压物2.有效恢复或重建颈椎稳定性3.使用合适植骨块可使椎间孔扩大4.兼顾神经根减压明显缓解疼痛症状01相邻节段的椎间盘退变加速02融合节段过多使颈椎活动度相对减小03不能解除后方压迫04不能充分探查神经根前路手术：缺点前路椎间盘切除0103切除钩椎关节处骨赘以扩大椎间孔02刮除上、下方软骨板并保留软骨下骨01彻底切除相应椎间盘直至后纵韧带或切除后纵韧带扩大显露减压要点椎体间植骨02Watters和Levinthal主张不植骨Lofgren等证实植骨融合者远期疗效更佳目前椎间盘切除椎间植骨融合(anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF)已被公认为手术治疗颈椎间盘突出的金标准WattersW,LevinthalR.Spine,1994,19:2343-2347LofgrenH,etal.Neuro-Orthopedics,1998,23:17-2712345是否植骨？椎体次全切及椎间植骨032个或多个椎间盘平面存在致压因素并有颈椎椎管严重狭窄者椎间盘和椎体水平均存在致压因素颈椎后凸畸形严重适应证突出椎间盘为软性者，先切椎间盘再切椎体01突出椎间盘为硬化者，按大致切除椎间盘→大部切除其间椎体→椎体后缘骨赘进行→彻底减压02椎体切除操作要点植骨可选用髂骨、肋骨或腓骨，我们一般选用髂骨。钛网的应用植骨术中视野清楚，减压彻底减少需要融合的界面数，假关节发生率相对低稳定性不及ACDF优缺点（与ACDF比较）颈前路钢板内固定04开始于20世纪80年代初螺钉由双皮质改进为单皮质，手术更加安全多种锁定设计颈前路钢板:历史010203维持颈椎生理前凸降低植骨块塌陷最适合于连续多个椎体次全切后，防止植骨块脱出并降低融合失败率钢板内固定的优势对融合率无影响EpsteinNE.JSpinalDisord,2000,13:1-8对防止后突畸形加重无影响，但可防止植骨块塌陷目前多认为内固定是安全的WangJC,etal.JSpinalDisord,1999,12:467-4710102030405单节段ACDF后内固定的争论颈椎椎间融合器0501避免髂部取骨的并发症02手术及住院时间缩短03应力遮挡比接骨板弱椎间融合器的优势01较大范围的减压后使融合器难以安放02融合器的下沉椎间融合器的不足人工颈椎间盘06简短的历史2002年由Bryan首次报道手术例数有逐年上升趋势01行椎间盘切除减压者02行前路融合手术相邻椎间盘发生退变03椎间不稳可能不宜行人工椎间盘置换适应证和禁忌证颈椎间盘置换的优点保留手术节段的活动功能维持和恢复椎间盘高度及颈椎曲度短期随访发现其疗效与ACDF相似颈椎前凸的重建

重建颈椎前凸的理由增加椎间孔的高度使神经根得到减压使脊髓发生移位从而远离前方的致压物前路钢板内固定对维持前凸优于单纯植骨楔形植骨块、椎间融合器、可调节式钛网和人工椎体维持前凸强调对局部后凸畸形的矫正轴向牵引或器械撑开加大前凸重建颈椎前凸的手段有关手术入路选择的争论

目前认为ACDF是治疗1～2个颈椎间盘病变的金标准1～2个颈椎间盘病变3个或3个以上颈椎间盘病变1.Herkowitz：前路手术效果好▲2.Yonenobu等：认为两种术式无差别◆3.Edwards等：后路手术并发症少★4.Hukuda等：脊髓损害程度较轻时行前路手术，重时行后路手术5.我们认为如果颈椎间盘压迫小于50%且为软性压迫或合并椎管狭窄者选择后路治疗。如果压迫超过50%或者为硬性压迫者选择前路手术，或者先行后路椎管扩大减压，观察疗效，有二期前路手术可能。▲HerkowitzHN.Spine,1988,13:774-780◆YonenobuK,etal.Spine,1992,17:1281-1284★EdwardsCCII,etal.Spine,2002,27:1168-1175■HukudaS,etal..JBoneJointSurg[Br],1985,67:609-615影响手术入路选择的因素

后路手术的效果是通过弓弦效应脊髓后移间接得到的01有较明显的后凸(>13°)时，后路手术效果可能不佳02可并发以C5神经根损害为特征的神经根病并波及脊髓03颈椎曲度脊髓前后方同时受压时可一期行前后路手术，但并发症多先天性椎管狭窄只是致病的先决条件，脊髓损害往往是突出的椎间盘和椎体后缘骨刺压迫的结果，单纯前路手术效果同样理想12椎管狭窄