哮喘病情分期和严重程度分级管理

支气管哮喘的管理

内医三附院呼吸与危重症医学科徐喜媛单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。哮喘是一种世界性疾病

全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%

我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%；中国哮喘患者约为1千5百万IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5NCFMIP-1

SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8IL-13LTE-4IFN-

IL-1PAFLTD-4IL-4GM-CSFC-kitTh-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6PDGFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VMCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞气道炎症哮喘病人正常人健康气道哮喘气道肺泡隔平滑肌上皮平滑肌收缩上皮脱落/损害炎症和水肿粘液和血浆渗出粘液腺增生01粘液栓塞02基底膜增厚03水肿04平滑肌肥大收缩05中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润06上皮脱落07病理学08慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱炎性的概念“炎症”的概念需要进一步澄清:概念混淆带给治疗的错误——使用抗生素抗“炎”中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念Inflammation（炎症） Infection（感染）肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主 细菌、中性粒细胞为主表现为粘膜苍白水肿 红肿热痛抗炎 抗菌此“炎”非彼“炎”诊断CBA诊断标准分期严重程度分级反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。如何选择肺功能检查项目激发试验－通气功能正常舒张试验－通气功能下降PEF日变率－以上二者均阴性分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期急性发作期（重度）严重程度分级2007年《中国支气管哮喘防治指南》分期急性发作期(exacerbation)01慢性持续期(persistent)02临床缓解期03慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上病情严重程度分级症状夜间症状FEV1orPEF重度持续第4级中度持续第3级轻度持续第2级间歇状态第1级持续限制日常活动每天发作时影响日常活动>1次／周<1次／天<1次／周发作间歇无症状，PEF正常频繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%预计值变异率>30%60-79%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%

80%预计值变异率<20%分级中以最重一项为准哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低推荐的每日控制用药二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入皮质激素沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)吸入长效2激动剂哮喘的教育和管理患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例….患者(%)患者赞同的比例：关于哮喘最糟糕的事是...哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素030102正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本哮喘教育和管理的作用意义可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作,改善和提高生活质量01可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担，02一项利国利民、造福社会的系统工程03哮喘教育的形式、方法01020304举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流组织患者观看电视专题或哮喘教育录像建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读哮喘教育内容0102哮喘的本质及发病机制哮喘的诱发因素,及避免方法2006年“世界哮喘日”活动的109例患者会前会后教育情况：01沈阳军区总医院提供04正确回答率%02X2＝8.87P＝0.0003哮喘教育内容哮喘的本质及发病机制1哮喘的诱发因素,及避免方法2导致哮喘发生的危险因素环境因素

室内变应原室外变应原吸烟（主动或被动）空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气气候变化二氧化硫食物，添加剂，药物哮喘教育内容哮喘的本质及发病机制1哮喘的诱发因素,及避免方法2哮喘发作先兆及应对措施3患者(%)患者(%)初始预警先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596症状逐渐加重过程中，更多病人提前增加SABA用量，而没有增加ICSSeretideSymbicortAtworstRecoverySABA平均喷数/dAtworstRecoveryICS平均喷数/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst预警/先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮质激素剂量哮喘教育内容2019哮喘的本质及发病机制012020哮喘的诱发因素,及避免方法022021哮喘发作先兆及应对措施032022哮喘发作时简单自我急救处理方法044.哮喘发作时简单自我急救处理方法吸入短效β2受体激动剂轻度发作：家庭／门诊治疗中重度发作：急诊、住院治疗哮喘加重的表现及相应措施治疗目标：尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能，达到完全缓解预防病情进一步恶化或再发作防治并发症制定长期治疗方案，长期达到完全控制哮喘教育内容哮喘加重的表现及相应措施制定个体化治疗方案6.制定个体化治疗方案03药理学特性治疗选择决定于:04可选用的哮喘治疗形式05经济上的考虑02现有治疗01哮喘严重程度哮喘教育内容哮喘加重的表现及相应措施01制定个体化治疗方案02治疗哮喘药物的作用及正确使用03

控制用药(ControllerMedications):吸入性糖皮质激素(ICS)全身性激素色甘酸黄嘌呤类药(茶碱)长效吸入β2-激动剂(LABA)长效口服β2-激动剂白三烯调节剂缓解症状用药(RelieverMedications):

短效吸入β2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服β2-激动剂哮喘治疗药物问题药物性质的局限吸入方法不正确激素吸入剂量不足副作用的影响病人依从性差吸入激素剂量不足－普遍存在的问题01对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管02吸入激素剂量不足－解决办法早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药吸药后漱口应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量通过储雾罐吸药为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂吸入激素不良反应的避免哮喘教育内容01020304哮喘加重的表现及相应措施制定个体化治疗方案治疗哮喘药物的作用及正确使用各种定量吸入装置的使用吸入

定量吸入装置（MDI

）

干粉吸入装置（DPI

）

雾化吸入装置

压缩雾化吸入机

超声雾化器口服注射InhalationTherapyInhalationTherapy药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小１．雾粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5

m理想范围中央气道 5-10µm（气管和支气管）中间气道 3-5µm（支气管）末梢气道 0.5-3µm(末梢支气管，肺泡）InhalationTherapyInhalationTherapy药物的输出量（Nebulizer:totaloutputrate）其他：雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离接触介质（水）气雾空气入口压电晶片（高频震荡）InhalationTherapy安静价格便宜优点：1雾化容积大(>20ml),用药量大,药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物(如:大分子化合物和类固醇类药物)机器易出故障,维修率高缺点：2压缩空气气雾冲击碰撞器药液InhalationTherapy01无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法（混合用药）适于各种药物优点：02缺点：需要购买机器有限的便携性PETITORS压缩雾化器雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病InhalationTherapy喷雾器分类喷射式喷雾器的种类持续输出型喷雾器（传统型Nebulizer）呼吸增益型喷雾器(PARINebulizer)Nebulization12PARI喷雾器由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒01或高温高压消毒（136ºC,2bar）02Nebulization0301特点：对雾粒具有高度选择性02Nebulization气溶胶的产生NebulizationpMDI的用法屏气01摇02呼03吸广州呼吸疾病研究所提供资料学会使用率%都保®的用法1旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。2先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。3将信必可®都保®从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。三步吸入法方便易接受打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。准纳器干粉吸入器滑杆01计数器转轮02存有药物的药囊03密封带04空带05主轮06药物输出口07吸嘴08密封带剥离器09都保的独特设计结构朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入吸入通道将药品传输到吸嘴吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确旋转剂量盘使药物进入通道030405060102雾化器(Nebulizer)-101优点02使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的药量较高药物沉积时间长雾化器(Nebulizer)-2不足1治疗费用较贵

有动力要求而携带不方便

装置维护较复杂疗效受病人和装置的影响较大2哮喘教育内容01020304哮喘加重的表现及相应措施制定个体化治疗方案治疗哮喘药物的作用及正确使用各种定量吸入装置的使用05峰流速仪的使用和记录PEF昼夜波动率的计算公式PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF值总和正确答案：B个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)晚间PEF值-晨间PEF值123654正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%1/2(晚间PEF值+晨间PEF值)日间变异率=