手足口病-对儿科医生的全面考量

手足口病

——对儿科医生的全面考量张会丰副交感神经交感神经交感神经节缩瞳心跳减慢收缩支气管

增强消化

收缩膀胱进入深夜开始作用加强扩瞳松弛支气管心跳加快抑制消化刺激肝脏释放葡萄糖

分泌肾上腺素和去甲肾上腺素松弛膀胱神经系统自黎明开始作用逐渐加强病毒感染病毒血症侵犯神经交感神经兴奋脑干受伤儿茶酚胺风暴肺循环增加全身血管收缩肺水肿、肺出血天堂循环衰竭发热、皮疹

嗜睡、易惊、肢体抖动，肌阵挛心率增快、血压升高、呼吸急促血压高、四肢发凉、皮肤发花呼吸困难、肺部湿性罗音

血性泡沫痰

血压下降

中国大陆分期普通病例

危重型重型重症病例手、足、口臀部皮疹伴或不伴发热

神经系统受累

频繁抽搐、昏迷呼吸困难、紫绀、肺部罗音、血性泡沫痰休克等循环功能不全嗜睡易惊谵妄肢体抖动肌阵挛

根据大陆分期治疗措施普通病例

危重型重型重症病例一般治疗对症处理

呼吸机进行有创通气正性肌力药物血管活性药物保护重要脏器功能维持内环境稳定控制高颅压应用糖皮质激素应用免疫球蛋白镇静、止惊EV71是噬神经性病毒01如同：脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓运动神经元02脑干蓝斑受损，交感神经系统兴奋03儿茶酚胺风暴04肾上腺素表现：心肌收缩力加强、心率增快、05呼吸加快、血糖升高06去甲肾上腺素表现：血管收缩、血压升高07儿茶酚胺风暴和临床表现台湾分期恢复期1手足口病期3自主神经失调期2脑脊髓炎期4循环衰竭期根据台湾分期，分层治疗手足口病期循环衰竭期脑脊髓炎期自主神经失调期恢复期一般治疗对症处理纳洛酮酚妥拉明米力农多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素早期无创通气早期有创通气糖皮质激素降颅压硝普钠糖皮质激素纳洛酮降低颅内压脑脊髓炎阶段的治疗01甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d02氢化可的松3mg-5mg/kg·d03地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d04病情稳定后，尽早减量或停用05病情凶险大剂量冲击疗法，2-3天06甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d07地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d糖皮质激素应用03～0.1mg/kg，加入葡萄糖溶液静滴每日一次，3～5天01负荷量20-40ug/kg泵点20-40ug/kg/h每次3-4小时，1-2次02用于脑炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等03纳洛酮脑干脑炎时纳洛酮经典作用-拮抗阿片类药物的作用改善呼吸，能增加呼吸频率01降低二氧化碳分压，改善通气障碍02缓解低氧性呼吸衰竭03改善神经系统功能，明显改善脑血流量04增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布05保证脑干等重要部位的血液供应06减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状07非阿片受体作用抗氧化作用稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集防止DIC的发生恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，减少或避免细胞死亡纳洛酮的经典作用-拮抗阿片类药物的作用01改善呼吸，能增加呼吸频率02降低二氧化碳分压，改善通气障碍03缓解低氧性呼吸衰竭04改善神经系统功能，明显改善脑血流量05增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布06保证脑干等重要部位的血液供应07减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状非特异的非阿片受体作用抗氧化作用稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集防止DIC的发生恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，减少或避免细胞死亡01渗透性脱水剂：20%甘露醇，渗透性利尿、降低血液粘稠度、02改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用035～1g/kg（2.5-5ml/kg）,q4～6h04剂量偏大时，减量原则：先减剂量，后减次数，直至完全停药05副作用：血容量增加，心衰；水、电解质紊乱06甘油果糖：3-8ml/kg,1-2次/日，与甘露醇交替应用07利尿剂：常用速尿，1～2mg/kg/次，每日2～3次08迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压09一般病例，先用甘露醇，后用速尿10心功能不全者，以先用速尿，后用甘露醇控制颅内高压脱水疗法液体疗法1限制液量，保持水和电解质平衡，原则“边脱边补”2急性期液量限制在40～60ml/kg/d3总量24小时内均匀输入，液体张力以1/2～1/4张4患儿处于轻度脱水状态为宜5眼窝稍凹、皮肤弹性好6肾上腺皮质激素：减轻脑水肿疗效确切7血管源性脑水肿（血管渗透性增加）8首选地塞米松，0.4-0.6mg/kg，静脉注射，每日1-2次9控制颅内高压02米力农酚妥拉明03无创通气-CPAP01硝普钠自主神经失调阶段的治疗酚妥拉明手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴病生理变化：全身小动脉收缩体循环压力急剧升高针对“儿茶酚胺风暴”的理想药物酚妥拉明阻断a受体，扩张周围血管减少回心血量，使右心房压、肺动脉压肺血管阻力及全身血管阻力下降使肺动、静脉压力同时下降，减轻肺瘀血酚妥拉明α肾上腺素能受体阻断剂基本效应：扩张小动脉扩张阻力小动脉血管床降低外周血管阻力，降低体循环血压降低肺血管阻力，降低肺动脉压扩张动脉又扩张静脉,减轻心脏前后负荷显著作为肾上腺能α-受体阻断剂外周循环作用的主要特点：扩张阻力小动脉血管床血流动力学的突出表现：降低外周血管阻力支气管存在α受体存在受体兴奋时可致支气管收缩拮抗α受作用，舒张支气管竞争性地阻断去甲肾上腺素与a受体结合解除去甲肾上腺素的血管收缩作用使全身微循环得到改善酚妥拉明缺氧引起肠系膜微动脉收缩发生“中毒性肠麻痹”01酚妥拉明扩张肠道微循环血管02治疗“胃肠功能衰竭”，“中毒性肠麻痹”03酚妥拉明应从小剂量开始，逐渐加量11-2ug开始，3-5ug/kg/min，或更高剂量，3-6小时剂量范围：2-20ug/kg/min224小时持续泵点3半衰期短，需要维持用药4静脉点滴,出现不同程度的鼻塞表现为哭吵不安、呼吸不畅,重者拒奶年长儿诉鼻不适、鼻塞5泵点不会出现鼻塞等症状6酚妥拉明剂量硝普钠一氧化氮（NO）的直接供体较强的血管扩张剂直接扩张动、静脉血管，血压下降减轻心脏前后负荷，使心输出量增加起作用时间快，一分钟内就可使血压下降停药1～3分钟，药效很快消失代谢产物为硫氰酸盐大剂量容易发生硫氰酸盐中毒剂量为1～5µg/kg.min(0.5-8ug/kg.min)作用强、起效快但持续时间短01肺水肿伴有周围血管阻力明显升高者效果显著硝普钠雾化吸入，降低先心病肺炎时肺动脉压硝普钠（5mg/ml），雾化吸入2-3ml，2-3次/日上下调整幅度为0.5µg/kg.min02硝普钠01非洋地黄、非儿茶酚胺类强心药02洋地黄类药物联合应用具有协同作用03兼具正性肌力和血管扩张作用04血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似05具有增加心排血量，降低左室充盈压和轻度降低外周血管阻力06增加心肌收缩力和心输出量，同时又能减轻心脏负荷07不增加心肌耗氧量08短期用于重症充血性心衰09改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音米力农米力农作用机理抑制磷酸二酯酶III的活性使环磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，细胞内cAMP浓度增加，Ca2+内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，加强心肌收缩力扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反血管平滑肌内cAMP增加后，促使Ca2+外流，使细胞内可用Ca2+浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，因而外周血管扩张，体循环和肺循环血管阻力减少磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）01正性肌力及血管扩张作用02明显改善心衰患者的血流动力学03不影响心率，也不增加心肌氧耗量04静脉首次剂量25µg/kg0510min后，0.25-0.5µg/kg/min06每日米力农总量为5mg07连用7～10天即应停药，不可长期用药08米力农手足口病—神经源性肺水肿神经源性肺水肿的发生机制血液动力学异常血管通透性改变肾上腺素（去甲）大量释放全身血管收缩，动脉血压急增体循环内大量血液进入肺循环肺循环过载肺水肿肺内组织胺、缓激肽等释放血管通透性增加血液成分渗透到肺泡内肺水肿中枢神经系统损伤交感神经兴奋肺泡内压力01胶体渗透压02毛细血管静水压03毛细血管通透性04肺循环过载05血管通透性增加06持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病01邯郸妇幼院022009年-2010年03早期给予持续气道正压通气（CPAP)04治疗1200人05总有效率95.8%持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病

当重型手足口病发生脑干脑炎出现交感神经兴奋症状者，即予CPAP辅助治疗条件为：凡呼吸增快，呼吸频率>40次/分的患儿合并下列状况之一，可作为CPAP通气指征年龄<1岁，心率>160次/分1-3岁，心率>150次/分，>3岁，心率>140次/分。

≤2岁，收缩压>105mmHg，>2岁，收缩压>110mmHg（除外发热，哭闹，疼痛刺激等因素）持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病根据患儿的年龄及病情选择流速及氧浓度一般情况选择合适的鼻塞，8L/min的流速将产生4-5cmH2O的CPAP当患儿体温下降呼吸，心率，血压至正常范围停用CPAP呼吸机一般应用CPAP治疗时间为48-96小时液体积聚在肺泡或肺的组织间隙中，形成肺水肿肺毛细血管内外的液体交换由四个方面决定：毛细血管本身的通透性毛细血管静水压血液的胶体渗透压肺泡内压力肺水肿的具体成因毛细血管通透性毛细血管静水压胶体渗透压肺泡内压力DCAB神经源性肺水肿的无创通气治疗优先应用“无创通气”-CPAP（简称，C派）持续气道正压，C派，CPAPContinuousPositiveAirwayPressure如何实现CPAP1、水封瓶CPAP：方法简便易行2、专用CPAP仪：如infantflowsystem、StephanCPAP，也有国产3、呼吸机CPAP功能多巴胺01多巴酚丁胺02肾上腺素03去甲肾上腺素04循环衰竭阶段的治疗多巴胺小剂量2～5µg/kg.min，肾脏保护作用主要兴奋多巴胺受体肾及肠系膜血管扩张肾血流量及肾小球滤过率增加尿量及钠排泄量增加中等剂量5-15µg/kg.min，正性肌力作用主要兴奋ß1-受体，增加心肌收缩力大剂量>15µg/kg.min，升高血压作用主要兴奋α1-受体，减少肾血流引起周围血管和肺血管阻力增加心率加快，增加心肌氧耗量

010203040506兴奋β和α受体01最大优点：兴奋心脏，但不明显增加心率02兴奋心脏作用优于多巴胺03不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管04也不能改善肾血流量05常用剂量为2.5～15ug/(kg.min)静脉泵点06多巴酚丁胺应用β受体兴奋→心率↑，心肌收缩力↑→心输出量↑3肾上腺素能α和β受体兴奋剂1α受体兴奋→周围血管收缩→动脉血压升高2肾上腺素能引起全身小动脉、小静脉收缩01（但冠脉血管扩张）02外周阻力增高，血压上升03增加心、脑等重要器官的血流灌注04小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量05恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复06由小剂量开始