呼吸系统疾病病人的麻醉

呼吸系统疾病病人的麻醉邓安智01慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻02阻塞性肺气肿03细支气管狭窄04肺泡弹性降低05肺泡结构破坏06最大通气量降低07生理无效腔增大，V/Q比例失调分类及病理生理慢性支气管炎气道炎症粘液分泌增加下呼吸道水肿呼气时间延长，1秒量下降呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。分类及病理生理支气管哮喘支气管平滑肌张力增加气道炎症、狭窄V/Q比例失调早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加重，PaCO2升高，出现呼酸分类及病理生理生理无效腔增大，V/Q比例失调，造成低氧血症C支气管平滑肌和弹力纤维破坏B矽肺D支气管扩张A吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能E分类及病理生理限制性肺部疾病—肺扩张受阻01内在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚02肺顺应性降低03慢性疾病—肺纤维化04肺泡蛋白沉积症05急性疾病—肺水肿06肺炎07新生儿呼吸窘迫症侯群08分类及病理生理外源的限制性肺部疾病—肺泡机构1基本正常2脊柱后凸、侧凸3脊髓损伤（高位）4胸腔积液（300~500 ml以上）5肌肉营养不良6胸部外伤、肥胖等7其它疾病：如重症肌无力等8分类及病理生理病史和体检01有无呼吸衰竭历史02有无呼吸道感染03有无咯血史，特别是大量咯血04呼吸代偿功能情况05吸烟史06术前评估术前评估COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史术前评估实验室检查Hb>160g/L、Hct>50%，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态呼吸功能的评价简易评价屏气试验：大于30秒20~30秒能耐受手术和麻醉20秒以下，风险较大10秒以下，不能耐受术前评估吹气试验：3秒；5秒以上提示有阻01塞性通气障碍；明显提前02呼完提示有限制性通气功03能障碍04术前评估肺功能检查01最大呼气1秒率：大于80%；小于70%术后中度危险；小于30%术后高度危险01最大通气百分比：大于80%；60~79%通气功能轻度降低；40~59%通气功能中度降低；小于30%通气功能重度降低01术前评估功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹式呼吸，以增加肺通气量戒烟：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能控制呼吸道感染控制支气管哮喘祛痰：采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存麻醉前准备麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利多等抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱术前用药局麻和神经阻滞01常规的ECG、NBP、SPO202监护以及吸氧03慎用镇静和镇痛药（影响气04管分泌物的排出和对呼吸的05抑制）。如果使用，最好监测06ETCO207麻醉选择和管理椎管内麻醉：适应症：下肢、下腹部、盆腔和会阴部手术麻醉平面：尽量控制在T6以下；否则，对通气储备功能有影响，肺活量下降。另外阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘麻醉选择和管理药物选择低浓度、小剂量局部麻醉药，以减轻对呼吸运动的影响（1%~%利多卡因、0.15%丁卡因、%~0.5%布比卡因等）麻醉选择和管理监护管理01常规的ECG、NBP、SPO2监02护以及吸氧，密切观察呼吸频率、03呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇04痛药（影响气管分泌物的排出和对05呼吸的抑制）。如果使用，最好监06测TCO2。07麻醉选择和管理维持气道通畅将患者头偏向一侧，托下颌，置入喉罩、口（鼻）咽同期道面罩给氧并辅助呼吸麻醉选择和管理全身麻醉01麻醉方式：全麻+插管。02优点：可以保证病人充分的通气和供氧03缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。04麻醉选择和管理01麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜长，以提高PaO2。有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。02麻醉选择和管理麻醉选择和管理）.有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘术中管理：常规监测：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。麻醉选择和管理麻醉选择和管理呼吸的管理a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV）通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。限制性肺部疾病—由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加PEEP。01定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。03术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时间尽量短。02麻醉选择和管理伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术后死亡病例中约有13%~25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。01原因02呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。03麻醉后的处理手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症麻醉后的处理术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6、术后肺不张，V/Q比失调01椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足02处理03继续进行机械通气支持：1）不明04麻醉后的处理原因的低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。保持上呼吸道的通畅：1