颅脑损伤及脑血管病变

第二节颅脑损伤多见于交通和工矿事故、自然灾害、爆炸、跌倒、坠落及锐气和钝器对头颅的伤害。约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤。头皮血肿头皮损伤（最常见）头皮裂伤（常见）头皮撕脱（严重）颅脑颅骨骨折损伤脑挫裂伤脑损伤脑震荡：最常见轻度原发性脑损伤颅内血肿头皮分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和颅骨外骨膜5层。头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。0102一、头皮损伤项目分类头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤病因多位钝器伤锐器或钝器暴力牵拉临床表现皮下：局限、高张力、压痛显帽状腱膜下：易扩散、失血多、波动感骨膜下：局限、多以骨缝为界大量出血、失血性休克剧烈疼痛、大量失血、创伤性休克血肿及伤口治疗小:无需处理，1-2w自行吸收大：加压包扎，一般不穿刺抽吸帽状腱膜血肿：无菌抽吸包扎防止感染，预防休克伤后24小时内清创缝合、压迫止血抗感染，抗休克，植皮，手术争取6-8小时内完成BAC急性疼痛与头皮损伤有关。潜在并发症感染、休克等。恐惧与外伤刺激及缺乏头部疾病知识有关。护理问题护理措施病情观察密切监测生命体征、尿量和神志变化（看有无合并颅脑损伤，及全身和局部感染等）伤口护理观察创面敷料有无脱落、有无渗血注意保持敷料清洁和干燥对症护理预防感染按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折按骨折是否与外界相通分为开放性折和闭合性骨折颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变，常合并脑损伤。二、颅骨骨折颅盖骨折：压痛、肿胀，可伴有头皮血肿，裂伤等，若压迫脑组织，可出现偏瘫，失语等症状。颅底骨折：可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。常见表现是迟发型淤血、脑脊液外露、脑神经损伤。壹贰临床表现三种颅底骨折的临床特征颅前窝

颅中窝颅后窝

皮下瘀斑“熊猫眼”、“兔眼”征颞部瘀血肿胀乳突部及枕下区皮下瘀血斑CSF漏CSF鼻漏CSF鼻漏或耳漏颅神经损伤嗅神经、视神经损伤面神经、听神经损伤舌咽神经、迷走神经、舌下神经损伤颅前窝骨折的表现辅助检查X线检查CT单纯线形骨折：对症治疗，无需特殊处理，卧床休息。凹陷性骨折：根据情况适时选择手术（D>5㎝或H>1㎝）颅盖骨折观察、预防颅内感染。颅底骨折治疗要点疼痛与损伤和颅内压增高有关焦虑与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关潜在并发症颅内压高、颅内低压综合征、感染、颅内出血等护理问题体位有脑脊液漏者取患侧半坐卧位。心理护理1，观察病情对症护理预防感染一般护理护理措施脑脊液判断：护理：体位：取患侧半坐卧位，促进漏口封闭保持局部清洁：2-3次/日清洁、消毒严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿避免颅内压骤升观察和记录2、脑脊液漏者的护理三、脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。脑损伤原发性闭合性脑震荡脑挫裂伤脑水肿脑血肿（一）脑震荡脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但是在显微镜下可见神经组织结构紊乱。短暂意识障碍昏迷一般不超过30分钟逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤时及伤前一段时间的情况常有头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、生理反射迟钝等NS检查无阳性体征、脑脊液及CT无阳性发现临床表现一般不需要特殊处理，卧床休息1～2周可适当给予镇静、止痛、营养支持等处理,2w内可完全恢复治疗要点焦虑与颅脑损伤及担心治疗疾病有关01头疼与脑震荡有关02护理问题心理护理01.对症护理01.密切观察病情01.护理措施（二）脑挫裂伤是指脑遭受外力打击造成的原发性脑器质性损伤。其最常见的继发性改变为脑水肿和脑血肿形成。为脑挫伤和脑裂伤的统称，两者常并存。意识障碍：多持续超过30分，重者可长期昏迷01局灶症状和体征如失语，偏瘫等02头痛、恶心呕吐03颅内压增高与脑疝04临床表现01脑脊液检查02CT为首选03MRI有助于明确诊断辅助检查非手术治疗：保持呼吸道通畅；防治脑水肿、营养支持、抗感染、促进脑恢复01手术治疗：减压术或清创术02治疗要点意识障碍与头部损伤有关清理呼吸道无效与意识障碍有关有受伤的危险与昏迷躁动有关潜在并发症颅内压高、脑疝、癫痫、压疮等护理问题护理措施病情观察：15-30分/次意识状态观察其出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性和继发性损伤的重要依据。生命体征下丘脑受损---高热、深昏迷脑干---体温不升、中枢性高热感染---体温逐渐升高且持续不退瞳孔肢体运动和椎体束其他：脑脊液漏、呕吐物，颅内压增高或脑疝症状保持呼吸道通畅01加强营养支持：1500-2000ml/d02降低颅内压：体位、药物03对症处理：排尿异常、便秘、躁动、中枢性高热04并发症的预防和护理05五官及皮肤的护理、消化道出血、废用综合征、肺部感染、预防和控制外伤性癫痫。06护理措施心理指导加强安全意识教育康复训练健康教育按解剖部位分硬脑膜下血肿按血肿形成时间分硬脑膜外血肿脑内血肿急性血肿<3d亚急性血肿<3w慢性血肿>3w（三）颅内血肿硬脑膜外血肿：占颅内血肿的30％—40％，多见于颞部出血急剧，易出现颅内压增高或脑疝010203硬脑膜下血肿：占颅内压血肿的50％—60％,多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。脑内血肿：占颅内血肿的5％，多见于脑实质内。病因意识障碍---原发性意识障碍后经过中间清醒期，再度意识障碍，并进行性加重。颅内压增高及脑疝的表现硬脑膜外血肿：持续进行性加重的意识障碍，颅内压增高明显，易形成脑疝硬脑膜下血肿进行性加重的意识障碍为主，颅内压增高明显，易出现脑疝，可出现局部症状。脑内血肿临床表现辅助检查CT：高密度阴影X线主要治疗:一旦确诊，立即手术，清除血肿意识障碍与脑损伤、颅压增高有关。潜在并发症颅压增高脑疝护理问题术前准备:完善各项术前检查，做好备皮工作术后护理：术后常规护理体位小脑幕上开颅手术--健侧或仰卧位小脑幕下开颅手术--侧卧或侧俯卧位护理措施颅内动脉瘤是是造成蛛网膜下腔出血的首要原因。80％多位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。颅内动静脉畸形：20-30岁发病。脑卒中是指各种原因引起的脑血管疾病的急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质出血，引起的相应症状和体征。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。321第四节脑血管病变颅内动脉瘤：不完全明确，可由先天或后天形成。01.颅内动静脉畸形：先天引起02.脑卒中:缺血性、出血性。03.病因颅内动脉瘤：小动脉瘤无症状；大动脉瘤出现局灶症状；出血时出现颅内压高的相应症状。01颅内动静脉畸形：畸形血管破裂导致出血是最常见的首发症状。02临床表现脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作：神经功能障碍持续时间<24h可逆性性缺血性神经功能障碍：T>24h,可达数天，完全恢复完全性脑卒中：常有意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复。出血性脑卒中：突然出现意识障碍，呼吸急促，脉搏缓慢等，随后出现瘫痪，大小便失禁，严重者出现昏迷、完全性瘫痪和大脑僵直等。脑血管造影是确诊的必须手段CT和MRI辅助检查颅内动脉瘤非手术治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动，控制血压，降低颅压。手术治疗：开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法。也可采用孤立术颅内动静脉畸形手术切除是最根本的治疗方法。脑卒中缺血性脑卒中先进行溶栓、扩管，完全闭塞者考虑手术。出血性脑卒中绝对卧床休息，止血，降颅压和脱水等治疗要点意识障碍与脑血管疾病的急性发作有关。躯体移动障碍与脑组织缺血和脑出血有关。疼痛与开颅手术有关。焦虑与疾病的诊断和担心治疗有关。潜在并发症颅压增高、脑疝、颅内出血和感染等护理问题护理措施术前护理体位