中医学上篇第五章四诊

第五章

四诊

FourDiagnosis指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。概念0102四诊FourDiagnosics问:Interrogation望:Inspection闻:AuscultationandOlfaction切:FeelingPulseandPalpation

1.内外详察

2.四诊合参

3.病证结合

运用原则第一节望诊掌握得神、失神、假神和常色、病色的特征及临床意义熟悉常见异常形体、姿态的表现、色泽变化及五色所主病证了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望排出物、望小儿指纹的基本内容[本节重点]概念医生运用视觉观察病人的精神、面色、形体、姿态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物等异常变化来诊察病情的方法望诊全身：神、色、形、态局部：头面、五官、皮肤、毛发、分泌物、排泄物舌质1特殊望诊舌苔小儿指纹（3岁以下）2望舌（重点）3一般望诊4望诊分类5全身望诊01神02广义：指人体生命活动外在表现的高度概括狭义：指神志、意识、思维活动03望神要点：望眼神精神意识01语言气息动作反复02望神意义：知正气存亡脏腑盛衰03病情轻重预后好坏04（一）望神望神内容眼神精神意识语言动作临床意义有神明亮灵活神志清楚清晰反应灵敏活动自如正常，病轻少神神少欠灵活精神倦怠气短懒言反应迟钝正气已伤脏腑功能不足失神目光晦暗瞳人呆滞精神瘘糜反应迟钝甚或神志昏迷低微不清迟钝或循衣摸床或卒倒目闭口开手撒遗尿正伤病重假神突然睁眼突然转清突然清亮言语不休突然动作回光返照病情恶化概念指通过观察皮肤色泽变化以了解病情的方法，包括面色、肤色。常色：我国人正常肤色为面色微黄略红润，而有光泽望色01020304050607080910颜色—青、赤、黄、白、黑反应疾病不同性质和不同脏腑的病证光泽—肤色荣润或枯槁是血反应脏腑精气盛衰望色脏之腑外气荣望色依据病色主病脏腑归属病理青色主寒证痛证惊风血瘀肝气血不通经脉瘀阻赤色主热证实热满面通红虚热午后颧红心阳热上浮气血外荣黄色主湿、虚、黄疸脾气血不荣湿热蕴结白色主虚、寒、失血肺气血不足气血不荣黑色主肾虚、水饮、瘀血肾久病虚损阴寒内盛望形体01指望病人的外形和体质胖瘦阴阳气血盛衰浮肿水肿证鼓胀证瘦瘪恶病质疳积01望形体01望动态1指望病人的行、走、坐、卧、立等体态喜动者多阳证、热证、实证喜静者多阴证、寒证、虚证咳嗽肺气上逆实证肾不纳气水凌心肺抽搐热盛动风血虚风动破伤风虚风内动偏瘫中风偏枯证痿痹痹证痿证2望形体3动静4二、局部望诊1.望头面：头颅大小、面肿、腮肿、口眼喎斜2.望五官：

眼眼神色泽眼态反映五脏情况耳反映肾与肝胆情况鼻反映肺与脾胃情况口唇反映脾胃的情况齿龈反映肾与胃的情况咽喉反映脾胃与肾的情况望颈项躯体：瘿瘤瘰疬鸡胸01项强癥积望皮肤：外形斑疹痈毒疔疖毛发：色泽分布脱落02二、局部望诊大便痰、涎、涕、唾小便呕吐物三、望排泄物适用于3岁以内小儿，诊断意义同成人寸口脉01部位:风、气、命三关02观察方法：右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘03数次，用力需适中，显露络脉04正常指纹：红黄隐隐限于风关之内05异常指纹：浮沉分表里红紫定寒热06三关测轻重淡滞判虚实07四、望小儿指纹掌握舌诊的方法、正常舌象的表现，舌质、舌苔变化的表现及其临床意义。ACB熟悉舌的结构、舌诊原理。了解舌诊的研究进展。重点内容五

、舌诊舌质(舌体):舌的肌肉脉络组织01舌苔：附着于舌面的苔状物02主要观察内容03意义：了解病的本质，指导辨证施治，04反映脏腑虚实、气血亏虚05正常舌象：淡红舌、薄白苔06望舌望舌分部舌尖—心肺（上焦）舌中—脾胃（中焦）舌边—肝胆（下焦）舌根—肾光线充足注意染苔伸舌自然两侧舒展舌苔舌质综合分析宁可重复毋使疲劳望舌方法主要包括：神、色、形、态望舌神有神：舌质红活明润无神：舌质干瘪晦暗望舌质（一）望舌质2.望舌色：淡白色—主虚证、寒证红色—主热证绛色—主邪热炽盛，主阴虚火旺色淡紫无红者为青舌主阴寒、瘀血深绛而暗者为紫舌主气血壅滞、瘀血青紫色淡白色—主虚证、寒证红色—主热证青紫色色淡紫无红者为青舌，主阴寒、瘀血

舌深绛而暗者为紫舌，主气血壅滞、瘀血淡白色—主虚证、寒证红色—主热证绛色—主邪热炽盛、阴虚火旺老嫩：辨寒热虚实01老舌：主实证、热证嫩舌：主虚证或寒证023.望舌形舌胖嫩有齿痕，色淡属脾肾阳虚，水湿停留舌胖嫩紫暗—多为中毒舌体肿胀满口，色深红—多见心脾有热舌绛胖大，苔黄厚腻—多是脾胃湿热，痰浊停滞胖嫩舌肿胀舌胖大舌舌瘦瘪淡红而嫩—气血不足，心脾两虚舌瘦薄而色红绛而干—多为阴虚火旺瘦薄舌胖瘦芒刺：主热盛（状如草莓）裂纹：多见于阴液亏损（舌面裂沟、深浅不一）齿印：多为气虚或脾虚（齿痕舌）3.望舌形舌疮：主心火热盛或肝肾阴虚、虚火上炎（溃疡、红肿）卷见舌底两侧络脉）舌下络脉：青紫色主血瘀（舌尖上3.望舌形芒刺裂纹齿印舌下络脉歪斜舌：风中经络、风痰阻络震颤舌：热极生风、虚风内动风痰浊阻滞强硬舌：胃气衰竭、热入心包、枯涸、热灼阴液痿软舌：主气血两虚、肝肾阴液EDCBAF4.望舌态01麻痹舌：血虚风动、肝风挟痰03吐弄舌：心脾有热、疫毒攻心、惊风先兆02卷缩舌：热极伤阴、阳气暴脱、痰浊内阻04舌纵：气血两虚、风痰、痰火扰心、危重4.望舌态主主主气肝热血肾灼两阴阴虚枯液痿软舌主主风风中痰经阻络络歪斜舌主主主主心疫惊先脾毒风天有攻先不热心兆足吐弄舌DCBA色红老瘦为热色淡胖嫩为寒色紫为瘀芒刺、裂纹为热E舌态异常为风、热望舌质要点望舌苔01苔质02厚薄：反映病邪的浅深与轻重03苔薄—邪气在表，病轻邪浅04苔厚—邪入腑脏，病较深重05薄厚—病势渐增06厚薄—正气渐复07润燥：反映津液之存亡苔润—津液未伤太过湿润（为滑苔）—主脾虚、湿盛或阳虚水泛望舌苔01020304津热阴液盛液耗伤亏伤津虚苔燥望舌苔

腐苔：苔质颗粒粗大，疏松而厚，

形如豆腐渣堆积，刮之易去

掉—属湿热蒸化脾胃湿浊腻苔：苔质颗粒细小，致密而粘，

如涂油彩刮之不脱者—属湿浊内蕴，阳气被遏⑶腐腻：反映中焦湿浊及胃气的盛衰腐苔腻苔⑷剥脱：舌苔全部退去（光洁如镜）—镜面舌，表示胃阴枯竭，胃气将绝⑸花剥苔，地图舌—多为胃气阴两伤少苔剥脱苔无苔伤阴轻较重更重望舌苔镜面舌地图舌2.苔色01020304白苔：主表证、寒证、湿证薄白—为病邪在表，病情轻白厚—主湿浊内盛，或寒湿痰饮苔白如积粉—为暑湿秽浊之邪内蕴主主湿寒浊湿内痰盛饮白厚薄白黄苔主里证、热证薄黄—风热在表黄滑舌淡胖—阳虚水湿不化黄腻—脾胃湿热或痰湿食滞老黄焦裂—里热盛极，耗伤气阴薄黄黄腻老黄焦裂苔灰而润滑—为寒湿内阻或痰饮内停苔灰而干燥—为热炽津伤或阴虚火旺灰苔主里证，多见于病情较重者苔黑干焦而舌红—多为实热内炽苔黑燥裂，舌绛芒刺—为热极津枯苔薄黑润滑—多为阳虚或寒盛01.02.03.04.⑷黑苔黑苔黑苔舌苔布满全舌者称全苔分布于局部者为偏苔部分剥脱者为剥脱苔（花剥苔）—主胃阴不足偏舌之左右者—多属肝胆病证。3.苔形01苔色黄白—反映病证寒热02苔质薄厚—反映病邪浅深03苔质润燥—反映津液存亡04苔质净腻—反映脾胃运化05有无变化—反映病情进退望舌苔要点

第二节闻诊21掌握谵语、音哑失音、咳嗽、喘、哮、呃逆、嗳气、喷嚏等变化及其临床意义。熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱等变化的临床意义；口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味等变化及其临床意义。本节重点]010203040506问诊概念是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法闻诊听声音闻（嗅）气味声音01实证和热证：声音重浊而粗、高亢洪亮02虚证和寒证：声音轻清、细小低弱03静默懒言04小儿惊风：惊呼阵阵发，尖利高亢05小儿腹痛：阵哭拒食，辗转不安06小儿夜啼：惊恐、虫积、饥饱不调07一、听声音语言谵语：热扰心神郑声：心齐大伤，精神散乱之虚证独语：心气不足、痰气郁结、清窍阻蔽狂语:痰火扰心言謇：中风一、听声音主要与肺肾病变有关气喘：肺气壅塞哮：伏痰上气：痰饮内停、阴虚火旺、气道壅塞太息：情志抑郁，肝失疏泄呼吸0201一、听声音咳嗽01咳：有声无痰嗽：有痰无声肺实：暴咳声哑肺虚：咳声低弱而少气，或久咳音哑外感：咳声重浊百日咳：咳嗽阵发，连声不绝终止时作鹭鸶叫声白喉：小儿嘶哑，如犬吠02一、听声音呕吐呕吐：有生有物自口而出干呕：有声无物吐：有物无声实证：呕吐来势较猛，响亮有力虚证或寒证：呕吐来势徐缓，呕声低微无力一、听声音概念：气逆于上，自咽喉出，齐声呃呃，不能自主01新病：声响有力，多因邪客于胃02久病：呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆03虚寒：呃声低沉而长04实热：呃声频发，高亢而短，响而有力056.呃逆2018宿食：气味酸馊012019臭秽：脾胃有热、消化不良022020腐臭：牙疳、内痈032021实证、热证：分泌物与排泄物多恶臭042022虚证、寒证：分泌物与排泄物多带腥味05口气二、嗅气味嗅气味汗气湿热蕴蒸：汗有腥膻味狐臭：腋下汗臭痰涕气味肺痈：咳唾浊痰脓血，味腥臭肺热鼻渊：鼻流浊涕，黄稠有腥臭DCBA肠有积热：大便酸臭宿食积滞:矢气奇臭肠寒：大便溏薄味腥湿热：小便臭黄赤E虚寒：小便清长色白而无臭二便气味嗅气味湿热：白带色黄臭秽虚寒：带下清稀腥臊经带气味脏腑衰败：病室有腐臭或尸臭味水中晚期：尿臊味血证：血腥臭气消渴重证：烂苹果味6.病室气味嗅气味

第三节问诊掌握问诊的内容，问现在症状的内容1熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症状的表现及其临床意义2了解问诊的意义3[本节重点]医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法概念主诉6.经产史一般情况5.个人史、家族史现病史7.疫苗接种史既往史与现代医学大致相同主要内容一问寒热二问汗，三问头身四问便，01五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，02九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻诊全占验。03《十问歌》恶寒发热：外感初期，是表证的特征01但寒不热：里寒证，新病为寒邪直中，久病为阳气虚衰02但热不寒：里热炽盛、阳明腑实、阴虚湿温、温热病热入营血03寒热往来：少阳病、疟疾04一、问寒热外感风寒：表证无汗为表实22%表虚/表热：表证有汗为表虚40%表证辨汗二、问汗问汗里证辨汗阳气虚损，卫阳不固：自汗阴虚内热：盗汗里热炽盛：大汗，身大热亡阳证：汗凉而味淡，脉微欲绝者正邪交争：先恶寒战栗继而全身大汗出之战汗问汗局部辨汗头汗：湿热/阳热额部汗出：虚阳浮越半身汗出：痰湿阻滞风湿阻滞营卫不和中风偏枯手足心汗出：脾胃湿热阴经郁热问疼痛01疼痛的性质和特点疼痛的部位02食欲与食量口渴与饮水口味四、问饮食口味问睡眠主要包括失眠与痴睡问小便主要与肺、脾、肾、膀胱有关问大便主要与脾胃、大肠相关六、问二便1内容：出生前后预防接种传染病史问小儿2月经：先期后期闭经无定期过多过少带下：色量质气味问妇女七、问小儿及妇女第四节切诊熟悉脉象形成的原理和脉诊的临床意义熟悉脉诊的部位、方法和注意事项掌握正常脉象及其生理变异掌握常见病脉的形态及其主病掌握相兼脉的临床意义及脉证的顺逆和从舍[本节重点]概念包括脉诊和按诊，是医生运用指端的触觉，在病人的一定部位进行触、摸、按、压，以了解病情的方法人趺寸迎阳口脉脉脉颈足桡动背动脉动脉脉脉诊脉诊原理脉象的形成原理心、脉是形成脉象的主要脏器2.气血是形成脉象的物质基础其他脏腑与脉象形成的关系脉诊意义01了解疾病的病因、病位、病性、邪正胜衰推断病情轻重及其预后情况02三部九候诊法三部九候诊法见于《素问》，是一种最古老的诊脉方法。又称遍诊法，即遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下为足部。在上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法诊脉部位方法：病人安静，平臂、仰掌定位三部九候：三部：寸、关、尺九候：每部均有举（浮取）、按（沉

取）、寻（中取）三候左手:心、肝、肾右手:肺、脾、命一息（指诊脉者）一呼一以定病者脉率一息定脉1.脉位—脉搏跳动显现部位的深浅，如浮/沉2.至数—脉搏的频率，如迟/数3.脉长—脉动应指轴向范围的长短，如长/短4.脉宽—脉动应指径向范围的大小（粗细）如洪/细5.流利度—脉搏来势的流利程度，如滑/涩6.紧张度—脉管的劲急或弛缓程度，如弦、紧/缓7.脉力—脉搏的强弱，脉搏应指的力量，如虚/实8.均匀度—①指脉动节律是否均匀

②指脉力是否均匀脉象要素：（位、数、形、势）正常脉象01常见的病脉及主病02按部位浅深分03浮脉及相类脉沉脉及相类脉041.浮脉及相类脉相类脉相类点脉象主病洪脉脉位表浅脉形宽大，状如波涛，来盛去衰主热盛大脉脉体阔，但无汹涌之势主邪盛与正虚濡脉浮而细软主诸虚，又主湿芤脉浮大中空，如按葱管主失血，伤阴散脉浮散无根，致数不齐，按之则无主元气离散——危候革脉浮而搏指，外坚中空，如按鼓皮主亡血失精半产漏下2.沉脉及相类脉相类脉相类点脉象主病伏脉脉位在肌肉深层重按推筋着骨始得主邪闭，劂证，痛极，主虚证牢脉重按始得，实大弦长主阴虚内盛，疝气积聚弱脉轻取不应，重按应指细软无力主气血不足，元气耗损01迟