第五章 护理程序课件

第五章护理程序１．护理程序的定义：是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。它包括五个部分：评估、诊断、计划、实施和评价。护理程序一词首先是由LydiaHall于1955年提出的，1967年，护理程序发展成为四个步骤，即评估、计划、实施、评价。直到1973年北美护理诊断协会成立，在协会的第一次会议之后，许多护理专家提出应将护理诊断作为护理程序一个独立的步骤。２．护理程序的各步骤间相互关系五个步骤之间并非相互独立，而是相互联系、相互依赖，相互影响。

第五章护理程序第二节护理评估：资料的收集护理评估评估是指有组织地、系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。评估是护理程序的第一步，也是非常关键的一步，评估是护理程序的基础。评估是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括收集资料、整理资料和分析资料三部分。１、资料的收集：收集资料是为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据；护士提出护理诊断；建立病人健康状况的基础资料。第一步收集资料第五章护理程序２．资料的内容：从整体护理思想出发，所收集的资料涉及病人身体状况、心理、社会、文化、经济等方面。（１）一般资料：（２）现在健康状况：包括此次发病情况、目前主要的不适主诉及日常生活型态。（３）既往健康状况：包括既往患病史、创伤史、手术史、过敏史等，女性病人还应了解月经史和婚育史。（４）家族史：有无与患者类似的疾病或家庭遗传病史。（５）护理体检的检查结果。（６）新近进行的实验室及其他检查的结果。（７）病人的心理状况：包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、人格类型、应对能力等。（８）社会情况：包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭与社会支持系统状况等。第一步收集资料第五章护理程序３．资料的来源护理对象本人；病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员；其他健康保健人员；各种记录；各种实验室检查和器械检查的报告；文献有关医学、护理学的各种文献；它们能为基础资料提供可参考的信息。

评估资料的类型分为主观资料和客观资料第一步收集资料第五章护理程序４．收集资料的方法及途径：观察；交谈；身体评估；查阅。第一步收集资料第五章护理程序１．资料的核实：

核实主观资料：因为有时病人自认为的正常或异常与医学上的正常或异常是不相同的，因此需要用客观资料对主观资料进行核实。如产妇认为“我的乳汁分泌很正常”，护士通过观察发现婴儿经常因饥饿而哭闹，证明产妇的乳汁分泌不足。

澄清含糊的资料：如病人诉“大便正常”，这项资料不够明确，护士需要进一步询问病人大便的具体情况、次数、性状、是否费力等。第二步整理资料第五章护理程序２．资料的组织：1、马斯洛的基本需要层次论2、按人类反应型态分类：可将资料分为交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感9种3、按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类

健康感知－健康管理型态；

营养－代谢型态；排泄型态；

活动－运动型态；

睡眠－休息型态；

认知－感知型态；

自我认识－自我概念型态；

角色－关系型态；

性－生殖型态；

应对－应激耐受型态；

价值－信念型态第二步整理资料第五章护理程序３．资料的记录（1）所记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的诉说和临床所见。如对疼痛的记录，写“病人疼痛严重”就不如“病人述‘我从没象这么疼过’”为好，因为“严重”对不同的人具有不同的含义，是一种主观感觉，最好以病人的原话记录更为科学。（2）客观资料的描述应使用专业术语。（3）所收集到的各种资料都应有所记录，注意记录时应清晰、简洁，避免错别字。

整理资料第五章护理程序第三步分析资料分析资料对资料进行分析的目的主要是为护理程序的下一步护理诊断做准备。

１．找出异常

２．找出相关因素和危险因素第五章护理程序第三节护理诊断—定义（一）护理诊断

护理诊断一词首次出现于20世纪50年代，1953年VirginiaFry在其论著中提出，到1973年，美国护士协会才正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用，从1973年第一次会议开始，北美护理诊断协会（NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断为蓝本的。1．护理诊断的定义：目前使用的护理诊断的定义是NANDA在1990年提出并通过的定义，即：护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。

第五章护理程序2．护理诊断的组成部分：护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。（1）名称：是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。从诊断名称判断可将护理诊断分为三类：现存的是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有……危险的是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题。健康的是对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述，是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。以上三种护理诊断中，现存的和有……危险的护理诊断最为常用。健康的护理诊断1994年才被NANDA认可。第五章护理程序2．护理诊断的组成部分：（2）定义：定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。

第五章护理程序2．护理诊断的组成部分：（3）诊断依据：诊断依据是作出该诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。诊断依据有三种，第一种称“必要依据”，即作出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种称“主要依据”，即作出某一诊断时通常需要存在的依据（约80－100％的病人会具备此依据）；第三种称“次要依据”，即对作出某一诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断时都存在的依据（约50－79％的病人会具备的依据）。第五章护理程序2．护理诊断的组成部分：（4）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有……危险的护理诊断其相关因素常同危险因素，即导致病人对这种危险的易感性增加的因素，如生理、心理、遗传、化学因素及不健康的环境因素等。相关因素可以来自于以下几个方面：疾病方面：心理方面：与治疗有关：情境方面：即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。发展方面：是指与年龄相关的各方面。第五章护理程序3、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式护理诊断主要有以下三种陈述方式：（1）三部分陈述：多用于现存的护理诊断，即PES公式。

P－问题（problem）即护理诊断的名称。

E－病因（etiology），即相关因素。

S－症状和体征（symptomsandsigns），也包括实验室、器械检查结果。（2）二部分陈述：即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。多用于“有……危险”的护理诊断，因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。（3）一部分陈述：只有P，只用于健康的护理诊断。第五章护理程序3、护理诊断的陈述方式相关因素的陈述方式：与······有关。知识缺乏的陈述方式：缺乏······方面的知识。避免将临床表现与相关因素混淆。对于从已有的资料中无法确定的相关因素，可以写成“与未知因素有关”，护士需要进一步收集资料，明确相关因素。第五章护理程序3、护理诊断与医疗诊断的区别区别点医疗诊断护理诊断对象具体疾病或病理状态个体或人群对健康的、现存的或潜在的健康问题的反映侧重点判断病人的健康状态或疾病性质判断病人现存的或潜在的健康问题或对疾病的反应诊断数目较少且在疾病发展过程中相对稳定多切随疾病的发展变化而变化诊断主体大夫护士诊断结构不定三种诊断陈述方式分类系统已明确正在发展中解决问题手段药物、手术护理手段第五章护理程序4．合作性问题－－潜在并发症（1）合作性问题的定义：合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。（2）合作性问题的陈述方式为：“潜在并发症：××××”。潜在并发症英文为potentialcomplication，简写为PC。一旦诊断了潜在并发症，就提醒护士这个病人有发生这种并发症的危险或病人可能正在出现这种并发症，护士应注意病情监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。

第五章护理程序（二）护理计划—排序护理计划的制定体现了护理工作的有组织性和科学性，制定计划包括以下5个步骤。1．排列护理诊断的优先顺序：根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。排序时，要考虑到护理诊断的紧迫性和重要性，要把对病人生命和健康威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。一般在优先顺序上常将护理诊断分为以下三类首优问题：是指会威胁病人生命、需要及时行动去解决的问题。中优问题：是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次发病反应的问题。第五章护理程序（二）护理计划—排序原则确定护理诊断优先顺序应遵循的原则1、按照Maslow需要层次论排序。2、排序时应考虑病人的需求。3、决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。4、护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断。5、护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生变化。6、预计很有可能发生的问题，包括“有……危险”的护理诊断和潜在并发症，虽然目前没有发生，但并不意味着不重要。第五章护理程序（二）护理计划—护理目标意义3．制定目标目标是护理计划中很重要的一部分，每一个护理诊断都要有相应的目标。目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。（1）制定目标的意义①设置目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施，②在护理程序的最后一步即对工作效果进行评价时，可以用目标作为评价标准。第五章护理程序（二）护理计划—目标的陈述方式（2）目标的陈述方式：目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。主语：因为目标是期望护理对象所能发生的改变，因此目标的主语应是护理对象、病人的生理功能或病人机体的一部分。谓语：即行为动词，指病人将要完成的动作。行为标准：即行动所要达到的程度。条件状语：是指主语在完成某行动时所处的条件状况。条件状语不一定在每个目标中都出现。评价时间：是指病人应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士尽心尽力地帮助病人尽快达到目标。第五章护理程序（二）护理计划—目标的陈述方式以几个目标为例分析一下目标中的各个成分。第五章护理程序（二）护理计划—注意事项（4）目标的种类护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标（5）制定目标时应注意的问题目标的主语一定是病人，而不是护士。一个目标中只能出现一个行为动词。目标应是可测量、可评价的，其中的行为标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词句。目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内，要考虑其身体心理状况、智力水平、既往经历及经济条件。潜在并发症是合作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生及发展。第五章护理程序（三）护理实施1、实施前准备：做什么；谁去做；怎样做；何时做；2、实施后记录记录方法可采用PIO形式

即：P护理问题

I护理措施

O护理后的