DB44-T+2538-2024慢性疾病医务社会工作服务规范

ICS11.020CCSC05ICS11.020CCSC05广 东 省 地 方 标 准DB44/T2538—2024Specificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseases20242024082120241121广东省市场监督管理局发布前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。本文件起草单位：广东省中医院，佛山市南海区人民医院，广州市启创社会工作服务中心。引 言慢性疾病医务社会工作服务规范范围（MZ/T071社区社会工作服务指南MZ/T094社会工作方法个案工作MZ/T095社会工作方法小组工作下列术语和定义适用于本文件。）non-communicablechronicdiseases，NCDs注：疏松、神经精神性疾病、慢性萎缩性胃炎、脂肪肝等。chronicdiseasemanagement,CDM医务社会工作medicalsocialwork（）medicalsocialworker运用社会工作专业的知识与方法，协助患者及其家庭解决与疾病相关的生理、心理、情绪、行为、经济、社会等问题，发掘社会资源，构建和谐的医患关系，以促进患者康复的专业人员。医务案作 medicalcasework医务小组工作medicalgroupwork医务社区社会工作服务medicalcommunitysocialworkservice医务志愿者medicalvolunteer（（（3年72（3年）90具备国家承认的社会工作专科及以上学历，中华人民共和国社会工作者中级及以上职业资格证书，3年及3年以上医务社工实务与管理经验。应具备国家承认的社会工作专科及以上学历，中华人民共和国社会工作者中级及以上职业资格证书，5年及5年以上医务社工实务与管理经验。32（疾病适应服务包含但不仅限于以下内容：协助经济困难且符合医疗救助服务政策的患者完成申请医疗救助的程序，缓解因患病引起的经济问题。为有出院支持需要的患者及家属，链接养老、护理、个案转介等资源，助其顺利回归社区。医务社工联合慢性疾病患者、志愿者、医护人员，定期组织和开展病友交流活动。健康促进与倡导工作的内容包含但不仅限于：医务个案工作个案工作常用的工作方法包括个案面谈、个案探访、个案会议以及资源的协调与运用，参照MZ/T094执行。医务小组工作MZ/T095执行。医务社区社会工作服务MZ/T071慢性疾病医务社会工作服务对象的识别慢性疾病医务社工服务对象的来源，包括但不限于以下情况：慢性疾病医务个案工作流程（详见附录D）。详F）G）。（（I）结案总结（J）慢性疾病医务小组工作流程按照小组发展的筹备阶段、开展阶段、结束阶段分别开展工作。K）；（L）慢性疾病医务社会社区工作流程慢性疾病医务社会社区工作流程包含但不仅限于：NMZ/T059-2014EFGHI、附录J、附录KL）建立服务质量监控记录档案，包括但不限于以下文件等（详见附录M、附录N、附录O）。根据患者实际情况进行分类、分级档案管理，做好信息的保密工作。附录A（资料性）社会工作者职业道德指引总则附录B（）序号原则内容1保护生命社会工作者应保护服务对象及第三方利益相关者的生命。如服务对象所陈述的个人隐秘资料中涉及第三方利益相关者的生命安全，社会工作者应将相关信息知会第三方利益相关者，以确保其生命财产的安全，并提前做好相应的预防和准备。2差别平等社会工作者应以平等的方式对待服务对象，同时注重服务对象的差异，充分把握平等待人和个别化服务的理念。3自由自主社会工作者应充分保障服务对象的自由和自主，调动服务对象在服务参与中的积极性和能动性，充分尊重服务对象的意见，鼓励服务对象表达不同意见，注重倾听服务对象的意见和声音，在不侵犯他人权利的前提下，尊重服务对象在服务过程中的选择和决定。4最小伤害社会工作者应保护服务对象的利益不受侵害，减少或预防服务对象身体、心理和精神上受到的伤害。无法避免造成伤害的，应选择对服务对象造成最小伤害的方案，或最容易恢复的方案，尽可能实现利益最大化。5生命质量社会工作者应改善服务对象的身体及心理状况，改善服务对象的生活质量。6隐私保密社会工作者应合理处理服务对象在服务过程中透露和提供的个人信息，包括信息资料的安全存放和合理使用，不向任何其他人士和公众透露或泄露服务对象的个人信息和隐秘资料，确保服务对象的利益不受侵犯。7真诚社会工作者应坦诚对待服务对象，适当向服务对象呈现自我，以建立相互信任的工作关系。注：出自DB4403/T214-2021医务社会工作服务指南（深圳市）。附录C（规范性）慢性疾病医务社会工作管理工作流程图图C.1慢性疾病医务社会工作管理工作流程图附录D（规范性）慢性疾病医务社会个案工作知情同意书您好！附录E（规范性）慢性疾病医务社会个案工作接案及预估表表E.1慢性疾病医务社会个案工作接案及预估表服务对象来源□转介来源：医护转介本人求助□社工发其他： 转介原因： 介日期： 基本信息姓名：性别：出生年月：宗教信仰：籍贯：民族：居住地：科室：联系方式紧急联系人及联系方式主治医师主管护师婚姻状况未婚已婚离异丧偶其 医保类型□新农合□职工险□城乡居民险□公费医疗□没有□其它文化程度小学以下大专自理能力自理部分自理不了解诊断平均每月医疗花费元/月治疗方式药物治疗：生活方式治疗：饮食戒烟戒酒其他其他治疗方式：预估当前病情及预后病情控制情况：波动良好预估预后情况：差良好患者对自己的健康状况是否了解了解部分了解个人与家庭评估个人与家庭心理状况：家庭结构图：支持系统评估：居住状况：□独居□与父母/子女共同居住□三代同堂□其他：主要照顾者：□无□有，关系： 家庭支持：□好□普通□差表E.1慢性疾病医务社会个案工作接案及预估表（续）经济状况评估：家庭年均总收入： （元；收来源： 贫困家庭：□是： □否优势与资源：需求评估□心理情绪问题□家庭问题□疾病适应问题□经济问题□安宁疗护服务□政策咨询问题□入院或出院适应问题□入院、出院计划或安置问题医患关系问题□保护性个案□其他问题（如□安宁照护、□康复后就业、□企图自杀、□其他）风险评估A.自杀（伤）B.有精神疾病史C.D.虐待或暴E.灾或意外伤害F.其他 危机程度低中高说明：紧急服务不需要医务社工签名：日期：年月日督导者意见督导者签名：日期：年月日注：参考DB31/T1205-2020医务社会工作基本服务规范（上海市）、MZ/T094—2017《社会工作方法个案工作》附录F（资料性））表F.1需求评估需求评估细则需求评估细则□A经济问题:病患因贫困或其他因素，需协助其解决相关费用问题□01□02□03□04□05医疗器材租借或购买问题06□07救护车费用问题□08□09□C政策咨询问题:病患、家属对各项政策资源不明了者□01对于医保相关规定不明或有疑问□02利资格□03对于长期护理险等相关规定不明、有疑问是否符合资格□04否符合福利资格□05是否符合资格□06问是否符合资格□07对于基金会或协会等相关规定不明、有疑问是否符合资格08□010其他费用问题(日用品、伙食、住宿、交通等)□其他□B家庭问题:因疾病或家庭关系引发家庭成员间关系紧□01照顾人力或能力不足□02夫妻关系不佳□03其他家庭成员关系紧张或有冲突04庭濒临解体□05家庭遭遇重大变故06□07无家属□08因案主生病，难以照顾家人□09病人遭恶意抛弃□10其他，如非婚生子女、弃婴等问题表F.1（（）需求评估细则需求评估细则□D出院计划或安置问题：□01病人难以独自出□E个案疑似遭□01儿童青少年疑似遭家暴或虐待院，但无亲朋陪同出院受家暴、虐待或02有出院困难的病患和家属□02病人因经济问题难性侵□03疑似老人遭受家暴或虐待以结算住院费出院□04疑似遭遇性侵害□03担心病情未愈，不愿出院□04病情需要转介其他医疗机构□05病情需要转介居家护理□06家属照顾存在人力或照顾能力的问题□F疾病或住院□01因诊断、预后造成的适应问题07案主或家属主动提适应问题:□02因检查或治疗副作用造成的适应出到转介老人院、护理问题院等安置机构病患或家属无法□03因疾病造成家庭适应问题□08因经济问题、居住面对与处理因疾□04因疾病造成工作适应问题环境导致出院后安置困病或住院而引发□05因疾病造成人际相处困难难的调适问题，或06□09需要生活辅助器材对医院软硬件环□07住院期间与其他病友相处困难(例如轮椅、拐杖、气垫境不能良好适应□08难以适应住院的伙食床等)者□09□010需要特殊外出工□10对病情不了解具(例如残疾人计程车)□11不愿配合甚至放弃治疗□12其他表F.1（（）需求评估细则需求评估细则□G心理情绪问题:因疾病引起病患或家属的情互动或人际关系者□01□02□03□05□06愤怒的情绪□07□08□09否认的情绪□010攻击行为□011有自杀倾向或念头□012心理疾病症状□013酒瘾、药瘾□H医患关系问题:病患或家属出于某些原因,不能与医护人员达成有效沟通,以致医患关系不良□01对医护人员的服务态度有所误解或抱怨□02病患或家属的态度导致医护人员不满□03其他□14其他□其他问题：□01终末期病患，需安宁疗护者□01安宁照护□02康复后就业□03企图自杀□02病患需要职业培训、职业介绍□03病患有自杀行动的念头或计划□04其他04医务社工签名日期年月日督导者意见督导者签名日期年月日附录G（资料性）姓名原则个案编号概述问题呈现及原因分析干预目的（与患者及其家属商议后制定）干预目标干预计划医务社工签名填写日期：附录H（资料性）慢性疾病医务社工个案工作过程记录表表H.1慢性疾病医务社会个案工作过程记录表姓名个案编号服务日期服务地点服务人次服务次数第次服务形式介入目标介入过程（概述）介入小结下次介入计划与建议督导者意见医务社工签名日期年月日督导者签名日期年月日注：参考MZ/T094—2017《社会工作方法个案工作》附录I（资料性）慢性疾病医务社工个案工作情况反馈表表I.1慢性疾病医务社工个案工作情况反馈表年人，结案人。01案主姓名案主需求案主具体需求干预目标干预计划医务社工实施情况社工实施后的评估医护需要协助的地方02案主姓名案主需求案主具体需求干预目标干预计划医务社工实施情况社工实施后的评估医护需要协助的地方03案主姓名案主需求案主具体需求干预目标干预计划医务社工实施情况社工实施后的评估医护需要协助的地方附录J（规范性）服务对象姓名个案编码联系方式社会工作者姓名接案日期结案日期介入过程及现状总结服务时间跨度、服务次数、服务方式服务对象的情况变化，问题解决程度目前服务对象的意愿、情绪、期望等社会工作者观察、总结目标达成情况结案原因□目标达到□超出服务范围□社会工作者认为不适合继续跟进说明：□服务对象不愿意继续接受服务说明：□其他情况说明：服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务□是□否结案后回访跟进计划医务社工签名日期年月日服务对象签名日期年月日督导者签名日期年月日注：参考MZ/T094—2017《社会工作方法个案工作》附录K（资料性）基本信息小组名称编号服务对象服务人数日期/时间地点日期/时间人员安排（分工与职责）单元（节）数共 单元（节背景理论依据（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。）小组目标招募方法各单元（节）小组设单元（节）次单元（节）名称单元（节）目标主要活动内容时间配置人力123…预计困难与解决方法小组评估表K.1慢性疾病医务社工小组工作计划书（续）财务预算（元）序号项目单价数量小计经费来源123……申请经费总计备注：在“经费来源”一栏请填写相应代码：A.机构；B.用人单位；C.其他（请说明）督导意见审批签署医务社工签名日期年月日督导者签名日期年月日项目负责人签名日期年月日注：参考MZ/T095—2017《社会工作方法小组工作》附录L（资料性）基小组名称编号日期/时间地点本社会工作者姓名协助人员信出席人数单元（节）数第 单元（节息小组性质过时间及环节目的过程分析程记录背景（可采用问卷等多种方法）小组成员反馈（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。）小（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等）组分析目标达成情况工作反思（可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思）表L.1慢性疾病医务社工小组工作记录表（续）下单元（节）跟进（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略）督导意见签名医务社工签名日期年月日督导者签名日期年月日注：参考MZ/T095—2017《社会工作方法小组工作》附录M（规范性））表M.11、您对医务社工的认知？2、医务社工介入为您提供服务，您的态度？非常支持比较支持□一般不太支持完全反对3、您接受了医务社工哪些服务？□心理情绪问题辅导□家庭问题的支持□疾病适应服务□安宁疗护□政策资讯咨询服务□经济问题的帮扶□构建和谐的医患关系□健康促进与倡导工作□病友会服务其他 4、接受服务后，您应对困难、解决问题的能力是否得到提升？是（具体得到哪方面提升） 否5、接受服务后，您的情况是否改善？完全没改善12345678910完全解决6、您对医务社工的表现满意吗？非常满意满意一般不满意非常不满意7、您对医务社工服务的意见或建议：患者签名：日期：年月日附录N（资料性））表N.1基本信息所属科室：您的职业类型：□医师□护师□医技□文员□其他评价1、您对医务社工的认知？2、医务社工为慢性疾病患者提供服务，您的态度是？非常支持比较支持□一般不太支持完全反对3、服务对象接受了医务社工哪些服务？□心理情绪问题辅导□家庭问题的支持□疾病适应服务□安宁疗护□政策资讯咨询服务□经济问题的帮扶□构建和谐的医患关系□健康促进与倡导工作□病友会服务□其他 4、接受服务后，您认为慢性疾病管理服务对象应对困难、解决问题的能力是否得到提升？（具体得到哪方面提升） 否5、接受服务后，您认为慢性疾病管理服务对象的情况是否改善？完全没改善12345678910完全解决6、您对医务社工的表现满意吗？□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意7、您对医务社工服务的意见或建议：医护签名（可不记名：日期：年月日附录O（资料性）慢性疾病医务社工小组工作评估总结报告表O.1慢性疾病医务社工小组工作评估总结报告基本信息小组名称编号服务对象服务人数聚会地点社会工作者姓名时间单元（节）数共 单元（节小组性质出席情况单元数123456789…平均值出席人数出席率目标达成情况参加者满意度分析（请根据小组满意度调查表总结此栏内容，需包含对活动内容/形式、时间、频次、地点、工作员态度/自我参与程度等的满意程度）小组分析（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等；工作员（或者说小组所在）的机构的人、财、物的投入等各种表现）其他建议（如筹备策划、人员分工、资源动员与科学合理使用、专业性、本土化、知识建构、内容设计或其他方面的情况及建议等，请在此栏填写）工作反思（可从价值观、知识及技巧等方面进行专业反思）表O.1慢性疾病医务社工小组工作评估总结报告（续）跟进计划（追踪评估计划）财预算