呼吸科病历书写制度_第1页
呼吸科病历书写制度_第2页
呼吸科病历书写制度_第3页
呼吸科病历书写制度_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

呼吸科病历书写制度第一章总则为规范呼吸科病历书写，确保病历记录的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家医疗卫生相关法律法规以及医院内部管理规定，特制定本制度。病历是患者就医过程中的重要法律文件，准确的病历书写不仅有助于提高医疗工作效率，还能为患者提供优质的医疗服务。第二章适用范围本制度适用于医院呼吸科全体医务人员，包括主治医师、住院医师、实习医师和护理人员。所有涉及病历书写的人员均需遵循本制度，确保病历书写符合相关要求。第三章病历书写的基本要求病历书写应遵循以下基本要求：病历必须使用医院统一的病历本，书写内容应字迹工整、清晰，不得涂改。医务人员需在每次诊疗后及时、完整地记录患者的病情变化、诊断结果、治疗方案及相关护理措施。病历内容应真实、客观，反映患者的实际情况，避免主观臆断。第四章病历书写的具体内容病历书写应包含以下几个方面的内容：1.患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主诉及现病史等基本信息，确保患者身份的准确记录。2.体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括呼吸音、肺功能、脉搏、血压等，以便于后续的诊疗参考。3.辅助检查记录患者所做的各类辅助检查结果，如胸部X光、CT、肺功能测试等，结果应逐项列出，并注明检查时间和结果。4.诊断与治疗对患者的诊断结果进行详细描述，记录治疗方案、用药情况及疗效评估。治疗记录应包括药物名称、剂量、给药途径及不良反应等信息。5.病程记录病程记录应及时更新，内容包括患者的病情变化、处理措施及护理记录等，确保信息的连续性和完整性。6.出院记录患者出院时，需撰写出院记录，包括出院诊断、出院医嘱及随访建议，确保患者在出院后的继续管理。第五章病历书写的责任分工病历书写由主治医师负责，住院医师和实习医师应在主治医师指导下进行记录。护理人员需及时记录护理过程和护理措施。所有相关人员应明确各自的责任，确保病历书写的完整性和准确性。第六章病历审核与存档病历书写完成后，主治医师需对病历进行审核，确保内容的真实性和合规性。审核合格后，病历应及时存档，存档应符合医院的病历管理规定。所有病历应保存至少5年，超过保存期限后应按照相关规定进行处理。第七章病历的保密与安全病历属于患者的个人隐私信息，医务人员应严格遵守保密原则，未经患者同意不得随意透露病历内容。病历存放应采取安全措施，防止丢失和泄露。病历的查阅和复印需经过患者或法定监护人的书面同意，并记录相关信息。第八章监督与评估机制医院应定期对病历书写情况进行检查和评估，发现问题及时整改。设立病历书写质量反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议。病历书写质量评估结果与医务人员的绩效考核挂钩，确保规范的有效落实。第九章附则本制度由医院呼吸科负责解释，自发布之日起实施。制度的修订需经过相关部门审核，并及时向全体医务人员传达。通过以上制度的制定，旨在提高呼吸科病历书写的规范

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论