不同人群甲减规范化治疗

1970年北京大学医学院毕业,1993年美国路易斯维尔大学访问学者。现任(xiànrèn)西安交通大学医学院内分泌代谢病研究所所长、省保健学会糖尿病分会主委

主要社会兼职前西安交大一附院内分泌科主任、内分泌-风湿病科主任、第4届中华医学会糖尿病学会全国委员、第1和第2届陕西糖尿病学会主委,第2和第3届西安内分泌-糖尿病学会主委、第1届西安临床免疫学会主委；美国HOPE基金会糖尿病教育专家组成员和西安教育基地前负责人；省人大常委和省市政协常委现任陕西保健学会糖尿病分会主委、陕西医学会糖尿病学会名誉主委、西安内分泌糖尿病学会名誉主委、省地方病学会常委、国家自然科学基金评审专家、《西安交通大学学报》医学版、《中华临床医师杂志》、《继续医学教育》杂志和《糖尿病之友》等杂志编委等职。已发表学术论文70余篇；主编出版《临床糖尿病的现代诊断和治疗》，《甲状腺疾病》等专著(zhuānzhù)4本、副主编出版1本、主译和参编出版专著12本。主持完成卫生部科研项目2项、国家自然科学基金1项。曾获省厅级奖2项、省部级奖1项及其他奖多项。朱本章教授、1级主任医师共六十二页

2014年ATA甲减治疗指南推荐(tuījiàn)：

不同人群的甲减规范化治疗

交大一附院朱本章

2共六十二页甲减分三类(sānlèi)：甲状腺性，中枢性和周围性。甲状腺性甲低

病因在甲状腺本身，占全部甲减95%以上。常见病因有:桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Greves甲亢131I治疗后和手术治疗后。

中枢性甲减本病是由于垂体前叶TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲减。典型病例的血清TSH和T4、FT4、T3及FT3均减低。

周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征)

本病是甲状腺激素的生物学作用障碍导致的甲减。病因主要是位于3号染色体的甲状腺受体β基因发生突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物(shēngwù)活性减低。这种突变的发生率是1/50000。甲状腺激素抵抗综合征（RTH）有3个亚型：(1)全身型；(2)垂体型；(3)周围型。只有周围型RTH表现临床有甲减;垂体型RTH临床表现有轻度甲亢症状共六十二页国内外流调显示：甲减患病率高达（美国≥12岁居民）4.6%，（中国(zhōnɡɡuó)20岁以上城市社区居民）6.5%4患病率121.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002Feb;87(2):489-99.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会(dàhuì)报告.1美国数据：来自第3次全美健康与营养调查，从全美各地205,562,185人口中抽样检测17,353名≥12岁居民甲功。22010年中国10城市流调，共纳入15,181例城市社区居民（≥20岁）。共六十二页THYROID

Volume24,Number12,2014

ATAGuidelinesfortheTreatmentofHypothyroidism5制定目的：总结甲减替代治疗的最新循证证据，为临床医生提供甲状腺激素替代治疗的决策依据。新指南特色：着眼于甲减临床问题的探讨(tàntǎo)格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题对甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐对L-T4制剂的应用提出了指导JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.ATA:美国(měiɡuó)甲状腺学会共六十二页THYROID

Volume24,Number12,2014

ATAGuidelinesfortheTreatmentofHypothyroidism

6L-T4治疗仍是甲减的标准治疗方案尚无一致(yīzhì)证据证实其他替代治疗方案优于L-T4单药治疗

强烈推荐甲减治疗(zhìliáo)时选择L-T4，鉴于其：缓解甲减症状的有效性长期治疗的获益良好的安全性服用方便胃肠吸收良好、半衰期长价格较低JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二页不同(bùtónɡ)人群的L-T4治疗规范7普通成人患者老年(lǎonián)甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者住院患者合并胃肠道疾病患者共六十二页Meta分析(fēnxī)：TSH过高或过低均显著增加心血管死亡风险8TSH水平心血管死亡事件/样本量风险降低风险增加HR（95%CI）P值10.0-19.9mIU/L28/3331.58（1.10-2.27）趋势<0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（参考）0.10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趋势=0.02<0.10mIU/L15/3021.84（1.12-3.00）瑞典研究者为评估亚临床甲状腺疾病与心血管结局的相关性，对14项前瞻性队列研究进行了系统回顾及Meta分析，共纳入70,061名研究对象。GencerBetal.EndocrineMetabolic&ImmuneDisord2013,13(1):4-12.TSH>7.0mIU/L时，心血管死亡风险(fēngxiǎn)增加65%，<0.1mIU/L时则增加84%。共六十二页观察性队列研究：TSH<0.3mIU/L或>4.0mIU/L时，死亡风险均显著(xiǎnzhù)升高9TSH水平死亡风险（HR,

95%CI）P值<0.3mIU/L2.22(2.14–2.30)<0.00011.23(1.19–1.28)*<0.0001>4.0mIU/L1.28(1.22–1.35)<0.00011.07(1.02–1.13)*0.0041丹麦观察性队列研究：对23.9万人随访7.4年，评估甲状腺功能异常与死亡风险的相关性。*校正因素：年龄、性别、Charlson合并症指数（包括心血管、肝肾疾病，肿瘤等19种疾病）和TSH检测(jiǎncè)地点。2TSH是评价甲减替代治疗准确性的最可靠指标。可将TSH参考值(0.4-4.0mIU/L)作为L-T4替代治疗目标。2014ATA甲减治疗指南：TSH0.4-4.0mIU/L作为替代治疗目标1.LaulundAS,etal.PLoSOne.2014Oct23;9(10):e110437.2.JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二页2014ATA指南(zhǐnán)推荐：普通成人甲减

L-T4替代治疗应将TSH水平控制在0.4-4.0mIU/L10L-T4替代治疗2014ATA甲减治疗指南TSH目标范围0.4-4.0mIU/L起始剂量•完全替代：1.6μg/kg/d•TSH≤10mIU/L者：25-50μg/d•年龄较大或合并心脏病：12.5-25μg/d剂量调整•开始治疗后4-6周检测TSH后调整•调整剂量：12.5-25μg/d治疗监测检测TSH：

达标前：1次/4-6周达标后：1次/4-6个月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二页不同人群L-T4治疗(zhìliáo)规范

11普通成人患者(huànzhě)老年甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者住院患者合并胃肠道疾病患者共六十二页横断面研究提示：TSH水平随着(suízhe)年龄增长而升高12年龄(岁)人群比例2009年美国一项横断面研究，纳入(nàrù)22,116例无甲状腺疾病的门诊患者，观察TSH水平与年龄的关系。BoucaiL,etal,ClinEndocrinol(Oxf).2009May;70(5):788-93..>60岁人群TSH水平超过2.5mIU/L的比例呈升高趋势共六十二页2014ATA指南强烈推荐：

老年甲减患者(huànzhě)L-T4治疗TSH目标值4-6mIU/L132上述数据是基于第三次全美健康与营养(yíngyǎng)调查(流调1)和1999-2002全美健康与营养调查(流调2)结果中年龄特异性TSH参考值1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.

2.SurksMI,etal.JClinEndocrinolMetab.2007Dec;92(12):4575-82.1.健康老年人(70-89岁)TSH水平上限高于健康年轻人(20-39岁)TSH上限(mIU/L)人群百分比流调120-39岁流调220-39岁流调170-89岁流调270-89岁2014ATA甲减指南推荐1：≥70-80岁老年甲减患者L-T4治疗TSH目标范围：4-6mIU/L甲减替代治疗期间，老年人应避免TSH水平<0.1mIU/L2.健康老年人TSH水平97.5%置信区间的上限值：70-79岁：5.9mIU/L>80岁：7.5mIU/L美国人群研究发现2：共六十二页2014ATA指南(zhǐnán)强烈推荐：

老年甲减患者L-T4剂量，应根据TSH水平而定14一般情况下，L-T4治疗(zhìliáo)起始剂量较低，剂量大小要根据TSH水平而定。注意：健康老年人（>65岁）血清TSH值较高，

替代治疗中保持较高的血清TSH值较为合适。JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二页老年甲减患者(huànzhě)L-T4治疗剂量：受多种因素影响151.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.KundraP,etal.MedClinNorthAm.2012Mar;96(2):283-95.影响因素描述吸收能力老年人L-T4吸收↓服用药物碳酸钙、质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂、消胆胺、质子泵抑制剂等影响L-T4吸收L-T4代谢一般老人由于肌肉组织的减少，对L-T4的需求量↓共患疾病肾病综合征、萎缩性胃炎等L-T4需求量↑共六十二页老年甲减患者(huànzhě)L-T4治疗方案16L-T4替代治疗2014ATA甲减治疗指南治疗目标≥70-80岁老年甲减患者：4-6mIU/L起始剂量无心脏病及其危险因素者：完全替代剂量合并心脏病：12.5-25μg/d剂量调整开始治疗后4-6周检测TSH后调整调整剂量：12.5-25μg/d治疗监测检测TSH检测：

达标前：1次/4-6周达标后：1次/4-6个月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.L-T4:左甲状腺素ATA:美国(měiɡuó)甲状腺学会TSH:促甲状腺激素共六十二页2014ATA指南强烈推荐：

老年甲减患者L-T4治疗(zhìliáo)时，避免TSH<0.1mIU/L17医源性甲状腺毒症可能会产生对健康(jiànkāng)不利的影响，如房颤和骨质疏松。建议甲减替代治疗期间，老年人和绝经后女性应避免TSH水平<0.1mIU/L。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二页老年甲减患者(huànzhě)L-T4治疗小结18老年甲减患者L-T4治疗TSH目标值：4-6mIU/L老年甲减患者L-T4剂量根据TSH水平确定老年甲减患者L-T4治疗方案：年龄较大(jiàodà)或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病史或未服用心脏病治疗药物：可L-T4全剂量起始L-T4治疗期间定期监测TSH，避免TSH水平过低共六十二页不同(bùtónɡ)人群L-T4治疗规范19普通(pǔtōng)成人患者老年甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减住院患者合并胃肠道疾病患者共六十二页妊娠期甲状腺功能的生理(shēnglǐ)改变(1)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在

30,000-100,000IU/L其

亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用hCG（绒毛膜促性腺激素）共六十二页妊娠期甲状腺受双激素(jīsù)刺激非妊娠期TSH1甲状腺甲功正常(zhèngcháng)妊娠期甲状腺TSH2+HCG甲状腺甲功正常TSH1=TSH2+HCG则TSH2必定＜TSH1共六十二页hCG（绒毛(róngmáo)膜促性腺激素）妊娠初期胎盘分泌绒毛(róngmáo)膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰随妊娠者血清hCG水平升高，血清TSH水平降低，约较非妊娠时低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L因此，一般临床TSH正常值不适合妊娠期共六十二页妊娠期甲状腺功能(gōngnéng)的生理改变(2)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点共六十二页hCG对妊娠期甲状腺激素水平(shuǐpíng)的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)共六十二页妊娠期甲状腺功能的生理(shēnglǐ)改变(3)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平共六十二页妊娠期甲状腺功能(gōngnéng)的生理改变(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平共六十二页妊娠期孕妇甲状腺功能的生理(shēnglǐ)改变血清TSH水平的正常范围(fànwéi)根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）共六十二页小结妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变一般临床(línchuánɡ)TSH正常值不适合妊娠期妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变共六十二页亚甲减组(n=41)：TSH>妊娠期特异性参考值95th，FT4

处在妊娠期特异性参考值5th至95th。临床甲减组(n=9)：TSH>妊娠期特异性参考值95th且FT4<妊娠期特异性参考值5th。对照组：TSH和FT4均在妊娠期特异性参考范围内中国前瞻性研究(2011)：2008-2010年间(niánjiān)纳入1017名单胎妊娠妇女，孕20周时检测TSH和FT4，根据甲功情况分组，随访各组妊娠结局。中国前瞻性研究表明：

妊娠期甲减显著(xiǎnzhù)增加围产期不良结局风险29TaoFB,etal.JCEM,2011,96：3234-3241.妊娠结局

甲状腺疾病

患病率（%）对照组（%）发生风险(OR,95%CI)胎儿死亡临床甲减11.10.844.24(3.85-507.87)流产临床甲减22.22.213.45(2.54-71.20)循环系统畸形临床甲减11.11.310.44(1.15-94.62)低体重儿临床甲减14.31.89.05(1.01-80.90)早产亚临床甲减12.84.13.32(1.22-9.05)呼吸窘迫综合征亚临床甲减15.44.73.65(1.44-9.26)视力发育障碍亚临床甲减5.11.05.34(1.09-26.16)神经发育障碍亚临床甲减2.60.210.49(1.01-119.19)共六十二页WhatarethedefinitionsofOH

andSCHinpregnancy?

ATAThyroid21:1-45,2011OH(overthypothyroidism)isdefinedasanelevatedTSH(>2.5mIU/L)inconjunctionwithadecreasedFT4concentration.WomenwithTSHlevelsof10.0mIU/Lorabove,irrespectiveoftheirFT4levels,arealsoconsideredtohaveOH.SCHisdefinedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration.妊娠期甲减TSH>10mIU/L或TSH>2.5，≤10mIU/L＋FT4降低(jiàngdī)（低于非妊娠期正常值）妊娠期亚临床甲减TSH>2.5，≤10mIU/L，FT4正常.共六十二页妊娠期TSH水平(shuǐpíng)控制目标31ATA及中国妊娠(rènshēn)甲状腺疾病指南推荐妊娠(rènshēn)期特异性TSH控制目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011Oct;21(10):1081-125.2.中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012,28(5);354-371ATA:美国甲状腺学会TSH:促甲状腺激素共六十二页妊娠期的甲减治疗(zhìliáo)时机32妊娠甲状腺疾病相关指南临床甲减治疗亚临床甲减治疗治疗药物起始剂量ATA

(2011)1确诊后√TPOAb+(TPOAb-：不推荐不反对)L-T4未提及中国(2012)2确诊后√TPOAb+(TPOAb-：不推荐不反对)L-T4临床甲减：50-100μg/dTSH>10mIU/L:100μg/d亚甲减：TSH>妊娠参考值上限:

50μg/d；TSH>8.0mIU/L:75μg/dETA

(2014)3—√妊娠前或妊娠期诊断为亚临床甲减者L-T4亚甲减：1.20μg/kg/dATA甲减治疗指南(2014)4确诊后—L-T4未提及1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011Oct;21(10):1081-125.2.中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢(dàixiè)杂志.2012,28(5);354-371.3.LazarusJ,etal.EurThyroidJ.2014Jun;3(2):76-94.

4.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.ATA:美国甲状腺学会ETA:欧洲甲状腺学会L-T4:左甲状腺素TPOAb:甲状腺过氧化酶抗体共六十二页妊娠期临床(línchuánɡ)甲减L-T4的完全替代剂量2.0-2.4g/kg体重/d妊娠临床甲减1.6-1.8g/kg体重/d非妊娠临床甲减共六十二页妊娠期临床(línchuánɡ)甲减L-T4的用药剂量和方法

L-T4的起始剂量：50-100

g/d根据患者的耐受程度增加剂量(jìliàng)，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量共六十二页妊娠期亚临床甲减L-T4的用药(yònɡyào)剂量L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量50g/dTSH>妊娠特异参考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L共六十二页母体对甲状腺激素需要量的增加(zēngjiā)

发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高(shēnɡɡāo)，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。AlexanderEK,etal.NEnglJMed,2004;351:241-249正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间(周)游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间(周)L-T4剂量改变比例共六十二页甲减合并妊娠(rènshēn)后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：B美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）这种方法能够尽快有效(yǒuxiào)地防止T1期发生低甲状腺素血症共六十二页临床甲减妇女在什么(shénme)条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常(zhèngcháng)具体治疗的目标是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B共六十二页荟萃分析(fēnxī)：L-T4治疗可改善妊娠期甲减患者的临床结局39L-T4治疗使妊娠甲减患者流产(liúchǎn)风险显著降低82%研究L-T4治疗/未治疗流产危险比（RR95%CI）研究10.14[0.05,0.40]研究20.24[0.07,0.76]所有研究0.18[0.08,0.39]L-T4治疗使妊娠甲减患者早产风险显著降低59%VissenbergR,etal.HumReprodUpdate.2012Jul;18(4):360-73.荟萃分析(2012)：回顾2011年前相关文献，共纳入11项研究进行荟萃分析(6项RCT)，评估妊娠甲状腺疾病干预措施的有效性。其中妊娠甲减流产和早产结局干预分析则分别纳入2002年回顾性队列研究和2010年RCT研究，共257例妊娠甲减患者。0.010.1110100研究L-T4治疗/未治疗早产危险比（RR95%CI）研究10.40[0.23,0.71]研究20.41[0.13,1.34]所有研究0.41[0.24,0.68]0.010.212100.55RCT:随机对照试验共六十二页2014ATA指南强烈推荐：

接受L-T4治疗的甲减患者，妊娠(rènshēn)后避免剂量不足40已经服用L-T4的妇女在妊娠期每周正常剂量(jìliàng)中附加两次额外剂量的L-T4片。一周两次的额外剂量要分开服用，中间间隔几天，一旦确认妊娠要立即实施。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.D1×2D2D3D4D5×2D6D7D=天数D1=第1天共六十二页2014ATA指南(zhǐnán)强烈推荐：

妊娠甲减患者在L-T4治疗期间应定期监测TSH水平41血清TSH监测(jiāncè)妊娠20周内，1次/4周；妊娠后20周，重新评估JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二页妊娠甲减人群L-T4治疗(zhìliáo)小结42妊娠甲减治疗时机：临床甲减：一旦确诊立即(lìjí)治疗亚临床甲减：合并TPOAb+者启动治疗L-T4治疗目标：TSH值达到妊娠期特异控制目标妊娠期L-T4需求量增加，避免剂量不足L-T4治疗期间定期监测TSH共六十二页不同(bùtónɡ)人群L-T4治疗规范43普通成人患者老年(lǎonián)甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者住院患者合并胃肠道疾病患者共六十二页观察性研究(yánjiū)：

TSH升高的儿童身高和体重等发育指标异常比例11.4%-19.3%44观察性研究：2007-2008年间共纳入88例亚甲减儿童，平均年龄8.2岁(1-18岁），观察其临床特征。TSH参考范围：0.35–4.5μIU/ml，亚甲减定义：至少两次检测TSH>正常上限，FT3和FT4正常特发性矮小定义：身高比正常儿童发育落后2个标准差，经生长激素刺激试验等儿童内分泌检查后确认无其他疾病者。超重(chāozhòng)和肥胖定义：体质指数(BMI)参照2006年意大利生长发育标准TSH升高儿童中百分比RapaA,etal.JClinEndocrinolMetab.2009Jul;94(7):2414-20.共六十二页儿童甲减的治疗(zhìliáo)时机45JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.儿童甲减治疗时机治疗药物临床甲减新生儿筛查阳性确诊为临床甲减L-T4亚临床甲减TSH>10mIU/L且体征、症状与原发性甲状腺疾病一致和/或存在进展为临床甲减风险因素*L-T42014ATA甲减治疗(zhìliáo)指南强烈推荐*进展为临床甲减风险因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜泻等共六十二页儿童甲减L-T4治疗(zhìliáo)目标：TSH

0.5-2.0mIU/L46JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.治疗方案要点治疗目标血清T4>参考范围中上值，TSH<参考范围中下值（0.5-2.0mIU/L）甲减症状体征消失治疗开始后2-4周血清T4达标治疗监测血清TSH和T4：1岁内1次/1-2个月，1岁后降低频率定期监测生长发育2014ATA甲减治疗(zhìliáo)指南强烈推荐注意事项：L-T4避免与以下食物或药物同服：大豆、铁剂、钙剂和西甲硅油等儿童甲减推荐L-T4替代剂量(μg/kg/d)共六十二页儿童甲减L-T4治疗(zhìliáo)小结47儿童甲减治疗时机：临床甲减：一旦确诊立即治疗亚临床甲减：TSH>10mIU/L且原发性甲减症状和/或病情进展风险者启动L-T4治疗L-T4治疗目标：T4>正常范围中值,TSH0.5-2.0mIU/LL-T4治疗剂量：因年龄(niánlíng)而异定期监测血清TSH、T4和生长发育情况共六十二页不同(bùtónɡ)人群L-T4治疗规范48普通成人患者老年甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者住院患者合并(hébìng)胃肠道疾病患者共六十二页甲减患者住院(非危重(wēizhòng))时出现TSH升高的处理49甲减患者住院时TSH升高原因分析甲减的严重程度伴发疾病L-T4服用：剂量服用时间其他影响吸收因素JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2014ATA甲减治疗指南强烈推荐已诊断为甲减的住院患者TSH水平升高时，应考虑启动L-T4替代治疗或调整(tiáozhěng)治疗方案。共六十二页2014ATA指南强烈推荐：

甲减住院(非危重)患者接受(jiēshòu)L-T4治疗前需排除肾上腺功能不全501.PetersonRE,etal.JClinInvest.1955Dec;34(12):1779-94.2.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.如有足够临床或生化证据提示肾上腺功能(gōngnéng)不全，应注意排除或给予试验性治疗。皮质醇代谢受甲功变化影响11皮质醇代谢研究(1955)：共纳入20名健康受试者，甲亢和黏液性水肿患者各3例，评估生理和病理状态下皮质醇代谢情况。

正常人群(n=20)甲亢(n=3)黏液性水肿(n=3)静脉注射氢化可的松后半衰期(min)300200100共六十二页甲减住院(非危重)患者：L-T4治疗(zhìliáo)方案51L-T4替代治疗2014ATA甲减治疗指南推荐治疗目标在甲状腺激素水平稳定情况下，血清TSH长期处在正常范围(0.4-4.0mIU/L)给药途径首选口服L-T4其次，其他肠道途径给予L-T4无法肠道给药时，静脉注射L-T4给药剂量需结合TSH检测结果和患者临床情况调整剂量静脉注射L-T4等效剂量：维持甲功正常胃肠道给药剂量的75%JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二页甲状腺功能正常的病态综合征定义(dìngyì)与诊断52甲状腺功能正常的病态综合征定义也称低T3综合征，并非甲状腺本身病变，是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低诱因全身疾病：营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝病等药物：胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔、含碘造影剂诊断血清TT3

↓，rT3

↑，TT4正常或轻度升高，TSH正常2007中国甲状腺疾病(jíbìng)诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志.2007.TT3:总三碘甲状腺氨酸rT3:逆三碘甲状腺氨酸TT4:总甲状腺素TSH:促甲状腺激素共六十二页甲状腺功能正常(zhèngcháng)的病态综合征住院患者：不推荐替代治疗53研究试验设计治疗药物患者例数结论Becker(1982)随机对照L-T3200μg/d烧伤(n=28)L-T3未能改善烧伤患者死亡率Brent(1986)随机对照L-T41.5μg/kgICU患者(n=23)ICU患者未能从L-T4治疗获益Moruzzi(1994)随机对照L-T4100μg/d心肌病(n=20)L-T4治疗未能改善心肌病患者心血管与运动能力

Moruzzi(1996)随机对照L-T4100μg/d心肌病(n=20)L-T4治疗未能改善心肌病患者心血管与运动能力

Acker(2002)随机对照L-T4150μg/d肾移植后(n=50)肾移植后急性肾小管坏死患者未能从L-T4治疗获益LuX(2003)随机对照L-T450μg/d充血性心衰(n=50)L-T4治疗改善心功能Sirlak(2004)随机对照T3125μg/d冠脉搭桥手术患者(n=80)术前口服T3可改善冠脉搭桥患者血流动力学和预后参数尚缺乏(quēfá)替代治疗可使甲状腺功能正常的病态综合征显著获益的循证证据1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.KapteinEM,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Oct;95(10):4526-34.共六十二页伴心功能障碍的低T3综合征住院(zhùyuàn)患者：不推荐常规L-T3治疗54研究研究对象L-T3干预结果Hamilton(1998)2严重心衰(n=23)单次静脉注射累积剂量：0.15-2.7μg/kg心率、新陈代谢不变心输出量↑血管阻力↓Pingitore(2008)3扩张型心肌病

(n=20)起始量：20μg/m2治疗时间：3天左心室舒张末期容量↑心输出量↑当前循证证据仅限于L-T3短期(duǎnqī)应用心功能障碍的低T3综合征患者应用L-T3的长期有效性和安全性尚待大样本随机临床试验进一步验证1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.HamiltonMA,etal.AmJCardiol.1998Feb15;81(4):443-7.3.PingitoreA,etal.JClinEndocrinolMetab.2008Apr;93(4):1351-8.共六十二页甲减住院(zhùyuàn)患者治疗小结55非危重甲减住院患者(huànzhě)：需全面评估甲状腺功能，及时启动或调整替代治疗方案甲状腺功能正常的病态综合征住院患者：不推荐替代治疗伴心功能障碍的甲状腺功能正常的病态综合征住院患者：不推荐常规L-T3治疗共六十二页不同(bùtónɡ)人群L-T4治疗规范56普通(pǔtōng)成人患者老年甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者住院患者合并胃肠道疾病患者共六十二页2014ATA指南(zhǐnán)强烈推荐：

L-T4需求量超出预期者，应考虑胃肠道疾病因素57研究研究对象研究方法研究结果结论Bugdaci(2011)甲减患者(n=44)幽门螺杆菌根除前后TSH水平比较TSH↓↓幽门螺杆菌相关胃炎是L-T4