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文档简介

病历管理与使用制度第一章总则为规范医院病历的管理与使用，保障病历信息的安全与有效利用，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是记录患者病情、诊断、治疗及康复过程的重要文件，是保障医疗质量、维护患者权益的重要依据。通过建立完善的病历管理制度，确保病历的完整性、真实性和保密性。第二章适用范围本制度适用于医院各科室的病历管理及使用，包括门诊、住院及急救等各类医疗活动。所有医疗人员、行政管理人员及其他相关人员均需遵守本制度。第三章病历的收集与归档病历的收集由负责医生负责，内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体检结果、辅助检查结果、诊断及治疗方案等。病历材料应在患者就诊后及时、完整地记录。病历记录需使用规范的术语，字迹清晰，内容客观真实。所有病历材料应在患者出院后的一周内由病案室进行归档，归档材料应包括所有相关的检查报告、手术记录、护理记录等。第四章病历的保管与维护病历由病案室专人负责保管，存放于专用病历库房内，库房应具备防火、防潮、防盗等安全措施。病历应按照患者的入院时间进行分类存放，逐一编号登记并记录在案。同时，定期对病历进行检查和维护，确保病历的完整性和可读性。病历库房应限制无关人员的出入，工作人员需定期接受安全与保密培训，确保病历信息的安全。第五章病历的查阅与使用医院内部人员需查阅病历时，应向病案室提出申请并说明查阅目的，病案室应及时审核并记录查阅情况。查阅过程中，需遵循病历保密原则，严禁对病历进行涂改、圈划、拆换或私自复制。外单位人员查阅病历需提供相关证明，经过医院领导批准后方可查阅。病历信息不得随意外泄，医疗人员在使用病历时需保护患者隐私。第六章病历的转递与移交病历在转递时，需通过病案室进行统一管理。病历转递可分为内部转递及外部转递。内部转递时，需填写转递单并由接收部门负责人签字确认。外部转递时，需严格按照相关规定，事先获得患者及其监护人的书面同意，并采取密封方式转递，确保病历信息不被泄露。病历的转递及移交记录应保存备查，确保信息可追溯。第七章病历的保密与安全医院应建立病历保密制度，所有医务人员必须签署保密协议，承诺不泄露患者的任何信息。病历信息的使用仅限于医疗、教学及科研等合法用途，涉及到患者隐私的情况须经过患者同意。任何人员不得私自传播、复制或处理病历信息，违者将依法追究责任。第八章病历的评估与改进医院应定期对病历管理工作进行评估，检查病历记录的完整性、准确性及及时性。通过评估发现的问题，及时提出改进措施，确保病历管理的规范化与标准化。医院可通过建立病历管理小组，定期召开会议，分析病历管理中的问题及其解决方案，促进病历管理的持续改进。第九章附则本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据法律法规及医院实际情况，定期对制度进行修订与完善。所有医务人员须严格遵守本制度，确保病历管理的有效性与合规性。第十章法律责任违反本制度的行为将依据相关法律法规及医院内部管理规定追究责任。包括但不限于对病历的故意篡改、泄露、丢失等情况，情节严重者将面临法律责任

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