医院培训课件：《病员转科、出院前评估及出院病例质控》

病员转科、出院前评估及出院病例质控

主要内容1·转科前评估2·出院前评估3·出院病例质控转科制度

住院患者因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊，经会诊同意后方可转科。转科患者其病历要求按《中医病历书写规范》执行，应有完整的请会诊记录和会诊记录。转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室，按联系时间转科。转出科室应派人陪护患者转入科，向值班医护人员交代有关情况，当面交病历，交接清楚方能离去。转入（接收）科室医护人员应热情接待转科患者，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写接收记录。转科制度

患者的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，对拒不执行而发生的医疗纠纷，由应接收科室负全部责任。患者（转出）1.病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者，办公护士见到转出医嘱后，通知责任护士。2.责任护士电话与接收科室联系安排新床位。3.责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品。4.责任护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。患者（转出）5.医嘱护士停止本科一切治疗级护理项目，认真结算本科收费项目无误后点出电子病历到接受科室。6.转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医生和护士同时护送。7.填写转科记录交接单，交接本连同病历及所有药物等交与接收科室主管护士。8.转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

患者（转入）1.转入病室接到转入通知后，由办公护士通知责任护士根据患者情况准备患者床单位。2.患者转入后，责任护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。3.通知本病室主管医生。4.责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好卧位。观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班。患者（转入）5.从手术室直接返回的患者，责任护士应与手术护士交接输液及皮肤情况，了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流等并认真书写于护理记录上。6.协助患者整理用物。7.向患者介绍新病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以更好的配合治疗和护理。转院

医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

转送患者要确保安全，转运前要认真评估患者，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院，患者转院时，应将病历摘要随患者转去，不得将原始病历带走。出院（护理）1.患者出院由主管医生决定，提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法。2.为患者做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动的正确方法、复查时间等。3.将出院带药进行核对，标明用法及注意事项，交待患者或家属妥善保管。4.向患者征求意见或建议，不断改进护理工作。5.整理病历，书写出院护理小结，撤床头卡及各种治疗卡。出院（护理）

6.责任护士帮助整理携带物品，并送至电梯口。必要时协助联系车辆。7.床单元做终末处理后，铺备用床接待新患者。

出院病例质控护理归档包括：体温单医嘱单护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单)

体温单存在问题：记录缺漏如：体温、血压、出入量、过敏记录、有漏记

记录方式不正确如：灌肠后大便未记灌肠标记；转科时间脉搏短绌未体现体温单

整改意见：内容要准确，体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致，PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分”灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：12/E

医嘱单存在问题签名不及时签字凌乱

医生开立书面医嘱不及时

医嘱单整改意见：医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名

如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。

医嘱执行时间要真实

特殊医嘱必须与护理记录同步护理记录单

存在问题：记什么？怎么记？护理记录A、病危B、病重C、有医嘱D、有病情变化简化记录应遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。简化记录应遵守的原则二、是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。临床护理记录

住院期间护理记录：（1.）患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则

主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情

如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析护理记录单

住院期间护理记录：

(2)输血要记录，开始时记录输入时间、核对者姓名、血的名称等，过程中有不良反应及时记录，输血结束要记录时间。

护理记录单

住院期间护理记录：

(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落实措施，不必记录，手术、检查、治疗后，根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全麻后的观察监测。

术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者神志、症状、体征、伤口、引流管等

护理记录单

住院期间护理记录：

(4)出院、转科记录：简要记录入院时存在阳性