常见心电图的识别及心律失常的处理

常见心电图的识别及心律失常的处理心律失常的临床意义

临床表现和预后差异极大

有的心律失常无任何症状，无重要临床意义有的则对健康状况或生活质量造成严重影响、甚至危及生命，具有重要的临床意义

基本概念

当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为心律失常

分类方法按发生时心率快慢分类

快速性心律失常缓慢性心律失常按发生部位

窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常

临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗心律失常的原因器质性心脏病缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状

主要取决于心律失常类型心率快慢基础心脏病严重程度心律失常的诊断方法

临床常用的心律失常检查手段心电图动态心电图（Holter）心电监测食道心房调搏心内电生理检查心律失常的诊断方法

根据心律失常发作时心电图作出诊断

明确心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等必要时可行动态心电图、心电监测、食管心电图、希氏束电图等检查确诊心律失常治疗的必要性

无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人

解除其思想顾虑、同时嘱其定期检查

有症状、但对血流动力学无明显影响的心律失常

解除思想顾虑的同时，给予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物

血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常

不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作、预防再发心律失常的治疗方法一、病因治疗二、针对心律失常本身治疗药物治疗抗心律失常药物等电学方法：电复律、除颤、

超速抑制、适时早搏刺激、ICD、起搏器导管消融：主要是射频，还有冷冻，以及超声、微波、激光等机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、咽部刺激、Valsalva动作等手术治疗

窦性心律失常

窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，称为窦性心律失常

常见的窦性心律失常有：

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征

窦性心动过速(SinusTachycardia)

ECG

：窦性心律，心率≥100次/分

窦性心动过速临床常见

生理性活动、吸烟、饮酒、情绪激动病理性发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿托品和肾上腺素等患者除心悸外无其它明显症状治疗一般不需治疗

首先针对病因，寻找和去除诱因，并予对症处理必要时可酌予镇静剂，或ß受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等

窦性心动过缓

(SinusBradycardia)ECG：窦性心律，心率＜60次/分

窦性心动过缓

常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人

轻者无明显症状，心率过慢时可引起头昏、头晕、胸闷和心悸、乏力等

窦性停搏

(SinusPause)

ECG

：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动；

很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏

窦性停搏常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等

轻者可无症状或仅感心悸重者如停搏时间过长，可致眩晕、黑蒙、晕厥甚至猝死

病态窦房结综合症

(SickSinusSyndrome,SSS)

由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能减退，引起一系列心律失常的综合症

按心电图分为：心动过缓型

双结病变型

慢—快综合症型全传导系统障碍型

病态窦房结综合症

ECG

1.持续而显著的窦缓（＜50次/分）

2.窦性停搏或窦房阻滞

3.窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现

病态窦房结综合症

ECG

4.全传导系统病变窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞同时出现

5.心动过缓—心动过速（慢—快）综合征

6.缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律

病态窦房结综合症

动态心电图

(Holter)

1.24h总窦性心率减少

2.24h窦性平均心率减慢,＜60次/分

3.反复出现>2.0～2.5S长间歇

病态窦房结综合症

食管心电生理检查

1.窦房结恢复时间(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT>525ms2.窦房传导时间（SACT)>160ms

病态窦房结综合症常见病因：冠心病、心肌病、心肌炎以及甲状腺功能减退、淀粉样变性、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等

治疗病因治疗对洋地黄等药物引起者，应立即停药药物治疗

1受体兴奋剂，M受体拮抗剂如阿托品

对合并血液动力学障碍者，可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器治疗安置人工心脏起搏器

严重症状、慢—快综合征(药物无效)、心电图

>3秒长间歇对窦性心动过缓的治疗，仅限于心率过慢引起头晕、黑朦、晕厥、低血压及心力衰竭者

期前收缩

又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏根据起源部位不同，可分为房性、房室交界区性和室性早搏

心电图特点房性期前收缩1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同2、P’-R间期＞0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间歇不完全房室交界区期前收缩1、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性期前收缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全室早房早交界性早搏室早

期前收缩

可见于正常人，往往与精神紧张、吸烟等有关亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查、服用洋地黄等药物时治疗

房性期前收缩

一般无需治疗症状明显者可予

β受体阻滞剂、心律平、异搏定等

房室交界区期前收缩

通常无需治疗治疗

室性期前收缩

偶发者无需治疗发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗

无器质性心脏病：去除病因和诱因治疗急性心肌缺血：

急性心肌梗死时出现的室性早搏，连续心电监护如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏，可应用胺碘酮或利多卡因，早期用β受体阻滞剂（减少室颤发生）

治疗洋地黄引起：

应停药应用利尿剂：

警惕由低钾血症引起的室性早搏慢性心脏病变：

β受体阻滞剂（降低死亡率）

避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩

阵发性心动过速

阵发性心动过速系阵发出现的快速而规律的异位心律根据起源点位置不同分为：房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速房性、房屋交界区参与的阵发性心动过速统称为阵发性室上性心动过速(PSVT)

阵发性室上性心动过速（PSVT

）ECG

3个或3个以上连续的室上性早搏；心率140～250次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型阵发性室性心动过速(PVT)ECG

3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波时限>0.12秒；若发现P波，通常与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心室夺获或室性融合波单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）夺获波

融合波

阵发性室上性心动过速（PSVT）

可见于健康人亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等常见类型：AVNRT、AVRT室性心动过速(VT)

多见于严重而广泛的心肌病变也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查

特发性室速阵发性室上性心动过速治疗急性发作期：终止发作1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、刺激咽部、Valsalva动作等2、药物：首选腺苷？ATP？无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓洋地黄是伴心功能不全的首选3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流动力学障碍者立即电复律

（已使用洋地黄者除外）阵发性室上性心动过速治疗预防复发：取决于发作频繁程度及严重性药物:首选β受体阻滞剂、长效钙拮抗剂、洋地黄等导管消融术:可根治阵发性室性心动过速治疗终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选--胺碘酮静脉注射无效--直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因1、胺碘酮、β受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、维拉帕米:可用于“维拉帕米敏感室速”患者3、药物与ICD合用：复发性心动过速

扑动与颤动

异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动

根据异位起源点不同分为：

心房扑动与颤动(简称房扑、房颤)

心室扑动与颤动(简称室扑、室颤)

房扑（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；

QRS波群多为室上型，房室传导比例多为2：1～4：1房颤（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R间隔绝对不等，通常100～160次/min房扑和房颤多见于器质性心脏病如风湿性心脏病、心肌病、高血压病和冠心病等；亦见于甲状腺机能亢进症、洋地黄中毒等可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原有心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脱落可致体循环栓塞以脑栓塞常见房扑——治疗药物治疗

胺碘酮、洋地黄、钙拮抗剂或β阻滞剂

——以减慢房扑时的心室率若心房扑动持续存在，可试用IA和IC类药物以恢复窦性心律和预防复发

小剂量200mg/d胺碘酮也可预防复发射频导管消融

典型房扑，成功率达90%～100%，为首选房扑----治疗直流电复律

如果房扑患者有严重的血流动力学障碍或心衰，应立即给予同步直流电复律（50J）；

若电复律引起房颤，可用较高的能量再次作电复律以求恢复窦性心律，或据临床情况，不予处理对慢性房扑可用胺碘酮、洋地黄、钙拮抗剂或β阻滞剂控制心室率

少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能房颤----治疗（一）急性房颤

包括初次发作、24～48小时内治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者：忌用

II、IV类（3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类（4）药复律无效者：用电复律房颤----治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性，适合病例推荐导管消融2、持续性药物复律或电复律

控制心率+预防血栓

3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者药物控制心室率：首选β

受体阻滞剂，或CCB、地高辛预防血栓：华法林，NOAC（达比加群、拜瑞妥等）心室扑动（室扑，Ventricularflutter）ECG

：连续出现的畸形QRS波群，呈正弦波曲线；

时限在0.12秒以上，无法分开QRS与T波，也无法明确为

负向波或为正向波；

QRS波频率常为180～250次/分，有时可低到150次/分，或

高达300次/分；

P波看不到，QRS波之间无等电位线；

心室颤动（室颤,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形态和振幅均不规则的颤动波；颤动波形态极不一致；颤动波之间无等电位线；颤动波的频率不等，多在250～500次/分范围，很慢的颤动波预示着心脏停搏即将发生心室扑动与颤动

心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一

患者突然意识丧失、四肢抽搐查体：脉搏消失、血压下降为零、心音消失，继而

呼吸停止心室扑动与颤动室颤与室扑见于许多疾患的终末期如冠心病、心肌病，心肌缺氧及药物中毒等

射血分数低、有心衰病史、心肌梗死史（陈旧性）、室壁运动异常、室性心律失常者，室颤与室扑难以复苏，

死亡率高心室扑动与颤动治疗立即进行非同步直流电除颤同时做好心肺复苏（CPR）的准备如果已恢复窦性心律，但循环衰竭、血压低，应继

续胸外按压及人工通气，并连续心电监测以防

心律失常复发遵循基本生命支持和进一步循环支持的原则

房室传导阻滞

冲动从心房到心室的传导异常

一度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻

房室传导延长，PR间期＞0.20秒

PR间期恒定不变，P波呈比例脱落

全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系

PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传

房室传导阻滞

多见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病和洋地黄中毒等

房室传导阻滞一度房室传导阻滞多无症状听诊第一心音减弱二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状听诊除有心脏病杂音外，心律不规则三度房室传导阻滞，与心室率和伴随疾病有关轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等，重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作听诊心律慢而规则，约30～50次/分

房室传导阻滞治疗

一度AVB

无需特殊治疗

二度AVB密切观察

当心室率＜40次/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素二度Ⅱ型AVB,上述药物治疗的同时，应做好安置人工心脏起搏器的准备

房室传导阻滞治疗三度AVB

如QRS波群时限＜0.12秒；心室率＞40次/分；无明显血液动力学障碍，可严密观察，暂不处理

如心室率＜40次/分、血液动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器；

密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作

房室传导阻滞治疗三度AVB

对合并室早者应注意警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏

急性发作的三度房室传导阻滞在药物治疗一周后仍不恢复者，若合并严重的血液动力学障碍，

应考虑安置永久性心脏起搏器

心室内传导阻滞

指希氏束分叉以下的传导阻滞一般分为左、右束支及左束支前和后分支传导阻滞心脏听诊无特异性发现

完全性右束支阻滞（CRBBB）ECG：①

QRS波群时限>0.12秒，②V1导联呈rSR’型，V5、V6导联R波窄高，S波宽，