城乡居民健康档案之个人基本信息表

必填项，不能为空！填写原则：①“必填项，不能为空！填写原则：①“姓名”要与封面一致；②如发生了变更，要按变更信息方式与封面同时变更成一致。必填项，不能为空！填写原则：①“编号”前3个□为村委会/居委会编码，后5个□为个人流水码；②编码要与封面的“编号”后8位完全一致；③编码不可为空，且要在每页随访表相应位置进行填录，任何随访表内未填写考核视为空项。必填项，不能为空！填写原则：①“身份证号”要与居民身份证上一致；②儿童可为空，待其满7岁管理结案时补入；③如发生一、二代号码变更，要按信息变更要求划双横线，加签字，加变更时间。必填项，不能为空！填写原则：①填写居民目前所在的工作单位全称。离退休者填写其离退休前最后的必填项，不能为空！填写原则：①填写居民目前所在的工作单位全称。离退休者填写其离退休前最后的工作单位的全称；②下岗待业或无工作经历者须具体注明，可写成“待业”或“无工作”；③农村居民如为本地户籍居民，填写“户籍地务农”，非本地户籍填写到“XX州XX县XX乡XX村务农”；③学生统一填写“学生”。性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名必填项，不能为空联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□1无有：□/□/□疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月1无2有：名称1时间时间□1无2有：名称1时间时间□1无2有：原因1时间时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6□/□/□/□/□/□智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□必填项，不能为空！填写原则：①该项因目前有的建档对象既无单设、也无室内、更无室外的“禽畜栏”，“1单设2室内3室外”必填项，不能为空！填写原则：①该项因目前有的建档对象既无单设、也无室内、更无室外的“禽畜栏”，“1单设2室内3室外”均不能选择，故针对该种人群，统一要求在“□”内划“—”即可，如不划“—”考核视为空项。必填项，不能为空！填写原则：①“既往疾病史”项，当建档对象无任何既往疾病史时，在第一个□中填“1”，其他选项、□及均为合理空项；②当建档对象有一种或多种既往疾病，按患病时间先后，分别在以下6个“确诊时间”前的□内标注疾病相对应的数字选项，并注明是在何年何月何日确诊；③“确诊”建档对象的疾病史，必须是由医疗机构进行确诊过的，如果只是建档对象自认为自己血压高、心脏不好，但没有确诊，则不能选填；④当选择“6恶性肿瘤”、“12职业病”项时，要在内注明是何种肿瘤、何种职业病，如肺癌、尘肺……等；⑤当建档对象既往疾病史不在表内12项中任何一种时选择“13其他”，并在上注明是何种病；⑥选填“6恶性肿瘤”、“12职业病”、“13其他”项，未在内详细注明，考核视为空项；⑦当建档对象既往病史超过6种时，按其患病先后顺序优先选择近一年以内确诊的，或对目前其健康状况有直接影响关系的疾病。必填项，不能为空！填写原则：①“联系人”首选了解建档对象具体情况的人员，可以按亲疏关系顺序选择，如：配偶→子女→兄弟姐妹→隔壁邻居……；②“联系人电话”必须是“该联系人本人”的电话；③如本人没有联系电话，“本人电话”一栏填写为“无”，则联系人电话要与《封面》内的“联系电话”项一致；④填写时注意手机号为11位，如为座机要加区号（座机未加区号视为错项）；⑤“本人电话”与“联系人电话”不能相同，如为相同，考核视为错项。必填项，不能为空！填写原则：“文化程度”项7岁以下儿童为合理空项。必填项，不能为空！填写原则：①本人有必须要填，如本人无电话可写“无”。②要注意“本人电话”不能与“联系人电话”相同。必填项，不能为空！填写原则：“民族”项如选择“2少数民族”，则必须标注是何种民族，并写上该民族的全称，比如：白族、彝族、哈尼族…必填项，不能为空！填写原则：①“遗传病史”特指遗传性疾病，比如G6PD、苯丙酮尿症、甲状腺功能减低症等等；②当选择为“2有：疾病名称”时，要在横线上详细注明建档对象现患遗传疾病的全称，不写考核视为空项。必填项，不能为空！填写原则：①本项主要是填写建档对象的家族史，如果建档对象的直系亲属父亲、母亲、兄弟姐妹、子女之中均无下述1-12项疾病，则直接在每一个题干的第一个□内写“1”即可；②如果在其任何直系亲属中有下述1-12项中的任何一项，则对号入座填入，填写主要的6种，当某一直系对象患有疾病超过6种时，填写对其影响最大或对其目前身体影响最大的6项；③如果未在11项以内，选择“12其他”，要同时在□后面的横线内填写具体的疾病名称；④当建档对象无兄弟姐妹或尚无子女的，则在对应题干的第一个□内划“—”，不能写“1”；⑤如建档对象的父亲/母亲已去世，在世时也未确诊有相应疾病，同样在每个题干的第一个□内划“—”，如已去世，但在世时已确诊患某种疾病，则要同样对应填入相应序号编码。必填项，不能为空！填写原则：①建档对象既往无手术史、外伤史、输血史时，直接在□内选“1”即可，其他选项、□、视为合理空项；②“手术史”指在医院内住院做的手术，门诊处置，比如像门诊包皮切除等不能列入；③“外伤史”指住院治疗的外伤，或未住院但外伤有严重后果产生，或与建档对象目前的健康状况有直接和间接关系的外伤，比如：建档对象在小的时候跌伤，未住院治疗但现在因当时的外伤导致目前簸行即可列入；③“输血史”指在医疗机构内进行的输血行为；④建档对象有多次手术、多次外伤、或因疾病已多次输血时，按先后顺序优选一年内发生的两次，或最接近建档时间的两次，或不是最近一年内产生也不接近建档时间，但与建档对象目前的健康状况有直接影响关系，或有较大影响关系的两次。必填项，不能为空！填写原则：①“药物过敏史”在填写时要注意，该项只填写“药物”过敏情况，比如紫外线过敏、冷空气过敏、花粉过敏等不在填写范围内；②选择“5（其他）”表明除了青霉素、磺胺、链霉素以外，建档对象有其他药物过敏的情况，需要详细注明是何种药物，并在横线上以化学名进行标注。必填项，不能为空！填写原则：①“医疗费用支付方式”项，当建档对象医疗费用支付方式超过三种时，按对其本人利益获得最大的先后顺序选择；②选填“8其他”时要在后面的横线内详细注明是什么支付方式；③注意选择时不要相互矛盾，比如，选择有“城镇职工/城镇居民基本医疗保险”，则就不应该出现再选择“新型农村合作医疗”。填表说明：1、本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2、性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3、出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4、工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。5、联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6、民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7、血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8、文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。●疾病：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选