糖尿病的并发症及合并症

糖尿病糖尿病概述及流行病学糖尿病分型及病因和发病机制糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断及鉴别诊断糖尿病的治疗糖尿病急性并发症的治疗当前1页，共51页，星期日。糖尿病的诊断1、是不是糖尿病？（糖尿病诊断标准）2、是哪型糖尿病？（糖尿病分型）3、严重程度如何？（糖尿病合并症或并发症）当前2页，共51页，星期日。糖尿病并发症和合并症急性糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis）高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）感染：皮肤、真菌、结核、尿路等慢性微血管：视网膜、肾病、大血管：动脉硬化、冠脉、脑血管、下肢血管神经：周围神经、植物神经糖尿病足当前3页，共51页，星期日。糖尿病酮症酸中毒（DKA)定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。当前4页，共51页，星期日。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK)定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史5当前5页，共51页，星期日。糖尿病急性并发症----感染

皮肤细菌性感染:疖,痈

败血症,脓毒血症.

皮肤真菌性感染:足癣,甲癣,体癣

真菌性阴道炎,巴氏腺炎

肺结核、肺脓肿

泌尿系感染:肾盂肾炎,膀胱炎

肾乳头坏死(高热,肾绞痛,血尿,尿中排出肾乳头组织)

胆囊炎、肝脓肿、牙周炎、厌氧菌性肺炎当前6页，共51页，星期日。霉菌感染当前7页，共51页，星期日。霉菌感染（灰指甲）当前8页，共51页，星期日。9慢性并发症当前9页，共51页，星期日。

糖尿病慢性并发症-------糖尿病眼部病变一.糖尿病性视网膜病变:

分型背景性增殖性分期Ⅰ微血管瘤、出血Ⅳ新生血管形成、玻璃体出血

Ⅱ微血管瘤、出血及硬性渗出Ⅴ机化物增生

Ⅲ出现棉絮状软性渗出Ⅵ继发性视网膜脱离、失明二.其他:

白内障,青光眼,屈光改变,虹膜睫状体病变当前10页，共51页，星期日。微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑

BDR背景性糖尿病性视网膜变

当前11页，共51页，星期日。糖尿病视网膜病变

硬性渗出与无灌注区当前12页，共51页，星期日。糖尿病视网膜病变早期荧光图当前13页，共51页，星期日。眼底荧光血管造影

微血管瘤↘当前14页，共51页，星期日。眼底出血当前15页，共51页，星期日。当前16页，共51页，星期日。当前17页，共51页，星期日。眼底荧光血管造影

视乳头新生血管视网膜新生血管当前18页，共51页，星期日。全视网膜光凝当前19页，共51页，星期日。玻璃体切割

增殖性玻璃体视网膜病变牵拉性视网膜脱离玻璃体混浊障碍视力

当前20页，共51页，星期日。左上：玻璃体出血，影响视力；

右上：手术后玻璃体变清，视力：0.7当前21页，共51页，星期日。增殖性糖尿病视网膜病变手术治疗术前视力0.3术后视力0.5当前22页，共51页，星期日。糖尿病慢性并发症-------糖尿病肾病光镜下正常肾小球当前23页，共51页，星期日。London:BritishDiabeticAssociation,1996.糖尿病累及冠状动脉特点（尸检，冠造）：中国多数糖尿病患者合并相关并发症肾小球荒废晚期<10ml/m皮肤细菌性感染:疖,痈败血症,脓毒血症.I期肾小球高滤过肾脏体积增大正常正常↑约150ml/mInTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.肾小动脉玻璃样变致死性/非致死性心梗发生率致死性/非致死性心梗发生率糖尿病尸检：冠状动脉，脑动脉广泛的粥样硬化非外伤性远端截肢的首要原因7,8Pickup&Williams,1999糖尿病合并肾病34%系膜基质增加运动后可↑ml/m糖尿病肾病病理表现ThebiopsyshowsthickeningoftheGBMandTBM,mesangialmatrixexpansionandarteriolarhyalinosis.Inthemajorityofdiabeticpatientstheselesionsprogressveryslowly当前24页，共51页，星期日。糖尿病肾病病理表现Kimmelstiel-Wilsonnodulesconsistofareasofmarkedmesangialexpansionforminglargeroundfibrillarmesangialzoneswithmesangialnucleiaroundtheperipheryofthenodule当前25页，共51页，星期日。糖尿病肾病病理表现当前26页，共51页，星期日。StatisticalIncreaseinDiabetes近20年来，DN导致ESRD的发病率逐年上升，欧美国家，已成为致ESRD的首位病因（40%ofallnewlytreatedpatientswithESRDhavediabetes，1997，USRDS.）当前27页，共51页，星期日。糖尿病肾病的临床表现和分期分期名称结构改变血压白蛋白排泄率GFRI期肾小球高滤过肾脏体积增大正常正常↑约150ml/m（DM初期）II期正常白蛋白尿基底膜增厚可轻度↑正常，约130－150系膜基质增加运动后可↑ml/mIII期微量白蛋白尿II期病变明显↑20-200ug/m正常约130ml/m（早期DN）部分小球结节硬化Ⅳ期临床糖尿病肾病肾小球硬化↑↑>200ug/m↓<130ml/m肾小动脉玻璃样变Ⅴ期尿毒症期肾单位闭锁↑↑↓进行性↓肾小球荒废晚期<10ml/m当前28页，共51页，星期日。

糖尿病前糖尿病病理变化蛋白尿氮质血症终末肾病微量白蛋白尿

糖尿病肾病的自然病程

病程(年)

正常结节性肾小球硬化*弥漫性肾小球硬化渗出性病变当前29页，共51页，星期日。

糖尿病慢性并发症-----神经病变(1).周围神经病变:

四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉):麻木,针刺,灼热,踏棉感,肢痛分布对称(袜子,手套样)

运动神经受累:

肌张力

,肌力

,肌萎缩和瘫痪，颅神经多见

(2).自主神经病变：

胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替

神经源性膀胱:

残尿量

,尿潴留,尿失禁

阳痿、月经失调、性欲低下

体位性低血压、心动过速或心动过缓

皮肤泌汗异常、瞳孔异常当前30页，共51页，星期日。糖尿病周围神经病变神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。当前31页，共51页，星期日。糖尿病外周神经病变的分布当前32页，共51页，星期日。当前33页，共51页，星期日。胰岛素注射排空延缓（低血糖）排空（高血糖）当前34页，共51页，星期日。当前35页，共51页，星期日。

神经病变+血管病变下肢溃疡,感染,坏疽畸形（夏科氏关节）糖尿病足、截肢

糖尿病慢性并发症----糖尿病足当前36页，共51页，星期日。溃疡和感染糖尿病足当前37页，共51页，星期日。坏死和截肢当前38页，共51页，星期日。下肢缺血引起的溃疡、坏死当前39页，共51页，星期日。糖尿病尸检：冠状动脉，脑动脉广泛的粥样硬化当前42页，共51页，星期日。当前16页，共51页，星期日。当前35页，共51页，星期日。1):S78–S79.BlackwellSciences.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.当前35页，共51页，星期日。London:BritishDiabeticAssociation,1996.高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.右上：手术后玻璃体变清，视力：0.皮肤细菌性感染:疖,痈败血症,脓毒血症.糖尿病外周神经病变的分布糖尿病肾病的自然病程一个星期的图钉！当前40页，共51页，星期日。竟不知疼痛！当前41页，共51页，星期日。神经病变引起的溃疡当前42页，共51页，星期日。当前6页，共51页，星期日。ThebiopsyshowsthickeningoftheGBMandTBM,mesangialmatrixexpansionandarteriolarhyalinosis.肾小动脉玻璃样变I期肾小球高滤过肾脏体积增大正常正常↑约150ml/mII期正常白蛋白尿基底膜增厚可轻度↑正常，约130－150系膜基质增加运动后可↑ml/mⅡ微血管瘤、出血及硬性渗出Ⅴ机化物增生DiabetesCare2003;26(Suppl.当前15页，共51页，星期日。当前10页，共51页，星期日。当前50页，共51页，星期日。当前42页，共51页，星期日。III期微量白蛋白尿II期病变明显↑20-200ug/m正常约130ml/mⅤ期尿毒症期肾单位闭锁↑↑↓进行性↓当前2页，共51页，星期日。当前43页，共51页，星期日。当前44页，共51页，星期日。

糖尿病皮肤病变色素沉着渐进性坏死性脂沉积症大疱性病变当前45页，共51页，星期日。糖尿病与动脉粥样硬化糖尿病是冠心病，Stroke和外周血管病的重要独立危险因素（比一般人高2-4倍，尤其是女性）糖尿病中，动脉硬化死亡占全部死亡的80%糖尿病并发症住院中，75%是心血管病糖尿病尸检：冠状动脉，脑动脉广泛的粥样硬化糖尿病累及冠状动脉特点（尸检，冠造）：多支病变，病变广泛弥漫，斑块溃疡及血栓增多冠造随诊5年：糖尿病是进展性和堵塞性动脉粥样硬化病变的危险因素当前46页，共51页，星期日。70%2型糖尿病患者死于心、脑血管疾病Pickup&Williams,199958％12％心血管疾病脑血管疾病当前47页，共51页，星期日。2型糖尿病是冠心病的等危症DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死发生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169致死性/非致死性心梗发生率当前48页，共51页，星期日。糖尿病慢性并发症高血压2倍↑脂质异常3倍↑冠心病4倍↑肾衰 17倍↑失明 25倍↑红斑狼疮26倍↑

截肢 15倍↑当前49页，共51页，星期日。中国多数糖尿病患者合并相关并发症糖尿病大血管病变60%

（包括合并高血压，心、脑血管病）糖尿病合并肾病34%糖尿病合并眼部病变34%《中国糖尿病防治指南》2004年10月第一版2001年中国30省市住院病人调查结果当前50页，共51页，星期日。糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4